Tratamiento Empírico para Síndrome de Flujo Vaginal con Prurito Resistente a Tratamiento
En casos de flujo vaginal con prurito resistente al tratamiento inicial, se debe reclasificar como candidiasis vulvovaginal complicada y administrar terapia azólica tópica prolongada (7-14 días) o fluconazol 150 mg repetido después de 3 días, seguido de un régimen de mantenimiento durante 6 meses si los síntomas persisten. 1, 2
Evaluación Inicial del Fracaso Terapéutico
Cuando una paciente no responde al tratamiento inicial, es fundamental:
- Reconsiderar el diagnóstico original, ya que la resistencia al tratamiento sugiere candidiasis complicada, infección por especies no-albicans de Candida, o un diagnóstico alternativo completamente diferente 3
- Verificar factores del huésped como diabetes no controlada, inmunosupresión, embarazo o infección por VIH, que clasifican automáticamente el caso como complicado 1
- Confirmar el cumplimiento terapéutico y descartar reinfección por contacto sexual no tratado 1
Protocolo de Tratamiento para Candidiasis Complicada Resistente
Terapia Inicial Extendida
Para lograr remisión antes de iniciar mantenimiento, se requiere duración prolongada: 1
- Azoles tópicos por 7-14 días (clotrimazol, miconazol, terconazol) 1
- Fluconazol 150 mg oral, repetir dosis a los 3 días 2
Régimen de Mantenimiento (6 meses)
Una vez lograda la remisión inicial, es esencial mantener control clínico y micológico con: 1
- Clotrimazol 500 mg supositorio vaginal una vez por semana 2
- Fluconazol 100-150 mg oral una vez por semana 2
- Ketoconazol o itraconazol en regímenes alternativos 1
Consideraciones para Especies No-Albicans
La candidiasis por especies no-albicans (C. glabrata, C. tropicalis) es una causa común de resistencia al tratamiento: 4
- Estos casos requieren cultivo para identificación específica 4
- Responden a terapia azólica de corta duración para cada episodio, pero necesitan mantenimiento prolongado 1
Alternativa: Ácido Bórico Vaginal
Si el tratamiento azólico extendido falla, el ácido bórico vaginal es la opción alternativa más económica y accesible para casos recurrentes resistentes 3
Diagnósticos Alternativos a Considerar
Si persiste la falta de respuesta después de tratamiento apropiado para candidiasis complicada, debe descartarse: 3
- Tricomoniasis no diagnosticada: requiere metronidazol 500 mg oral dos veces al día por 7 días y tratamiento obligatorio de la pareja sexual 1, 3
- Vaginosis bacteriana: tratada con metronidazol oral 500 mg dos veces al día por 7 días 4
- Vaginitis inflamatoria descamativa 3
- Síndrome genitourinario de la menopausia 3
- Vulvodinia 3
Errores Comunes a Evitar
- No extender la duración del tratamiento inicial: la candidiasis complicada no responde a cursos cortos de 1-3 días 1
- Omitir el régimen de mantenimiento: sin mantenimiento por 6 meses, la recurrencia es prácticamente inevitable 1
- No realizar cultivo: en casos resistentes, la identificación de especies es crucial para guiar la terapia 4
- No evaluar y tratar a la pareja sexual: aunque la candidiasis no se considera típicamente de transmisión sexual, el tratamiento de la pareja debe considerarse en infecciones recurrentes 1