Manejo de Hemorroide Trombosada
El manejo inicial de una hemorroide trombosada debe ser conservador con modificaciones dietéticas, aumento de fibra y agua, y tratamiento tópico con nifedipina 0.3% más lidocaína 1.5% cada 12 horas, reservando la escisión quirúrgica únicamente para presentaciones dentro de las primeras 72 horas cuando el dolor es severo. 1, 2
Evaluación Inicial
- Realice un examen físico completo incluyendo tacto rectal para descartar otras causas de dolor anorrectal agudo (abscesos, fisuras, gangrena de Fournier) 1
- Verifique signos vitales, hemoglobina y hematocrito para evaluar la severidad del sangrado si está presente 1
- La anoscopia debe realizarse cuando sea factible y tolerada para visualizar adecuadamente las hemorroides 2
- Advertencia crítica: No asuma que todos los síntomas anorrectales son hemorroides; hasta 20% de pacientes tienen fisuras anales concomitantes 2
Tratamiento Conservador (Primera Línea)
Modificaciones Dietéticas y de Estilo de Vida
- Aumente la ingesta de fibra (5-6 cucharaditas de psyllium con 600 mL de agua diariamente) y agua para ablandar las heces y reducir el esfuerzo defecatorio 1, 2
- Evite el esfuerzo durante la defecación 2
- Baños de asiento con agua tibia para reducir la inflamación y el malestar 2
Tratamiento Tópico Farmacológico
- El tratamiento más efectivo es nifedipina tópica 0.3% con lidocaína 1.5% aplicada cada 12 horas durante dos semanas, con tasa de resolución del 92% comparado con 45.8% con lidocaína sola 2
- La nifedipina funciona relajando la hipertonicidad del esfínter anal interno que contribuye al dolor, sin efectos sistémicos 2
- Los flavonoides pueden administrarse para aliviar síntomas 1
Corticosteroides Tópicos
- Pueden aplicarse cremas de corticosteroides para reducir la inflamación perianal local pero NUNCA por más de 7 días debido al riesgo de adelgazamiento de la mucosa anal y perianal con mayor riesgo de lesiones 1
- Los nitratos tópicos muestran buenos resultados pero tienen alta incidencia de cefalea que puede limitar su uso 1
- La heparina tópica ha mostrado mejoría significativa en la curación de hemorroides agudas, aunque la evidencia es limitada 1
Decisión Quirúrgica: Momento Crítico
Escisión Quirúrgica Temprana (Dentro de 72 Horas)
- La escisión quirúrgica bajo anestesia local proporciona el alivio más rápido del dolor y reduce el riesgo de recurrencia cuando se realiza dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas 2, 3
- La decisión entre manejo conservador y escisión quirúrgica temprana debe basarse en la experiencia local y la preferencia del paciente 1
Manejo Conservador (Después de 72 Horas)
- Para pacientes que se presentan más de 72 horas después del inicio, el manejo conservador es preferible ya que el proceso de resolución natural ha comenzado 2, 3
- El tratamiento incluye ablandadores de heces, analgésicos orales y tópicos 2, 3
Procedimiento NO Recomendado
- La incisión y drenaje simple del trombo está CONTRAINDICADA debido a sangrado persistente y tasas de recurrencia más altas 1, 4
Cuándo Reevaluar o Escalar el Tratamiento
- Si los síntomas empeoran o no mejoran dentro de 1-2 semanas, se requiere reevaluación 2, 4
- Para trombosis recurrente o síntomas persistentes a pesar del manejo conservador, considere evaluación quirúrgica 4
- La hemorroidectomía excisional está indicada para enfermedad grado III-IV, trombosis recurrente, o enfermedad hemorroidal mixta que no mejora con enfoques menos invasivos 3
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
- Pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de infección necrotizante pélvica y requieren monitoreo más cercano 2, 4
- Las hemorroides solas NO causan pruebas de guayaco en heces positivas; la sangre oculta fecal no debe atribuirse a hemorroides hasta que el colon sea evaluado adecuadamente 2
- La anemia por enfermedad hemorroidal es rara (aproximadamente 0.5 pacientes/100,000 población) 2
- El dolor anal generalmente NO está asociado con hemorroides no complicadas; su presencia sugiere otra patología como fisura anal 2
- Monitoree signos de infección que pueden requerir antibióticos 4