What could cause a varicella-like rash on the legs accompanied by itching but no fever?

Diagnosis Banding Ruam Vesikular pada Kaki dengan Gatal Tanpa Demam

Presentasi klinis ini kemungkinan besar BUKAN varicella klasik karena tidak adanya demam dan distribusi yang terbatas pada kaki, sehingga diagnosis banding utama meliputi herpes zoster (shingles), infeksi jamur (tinea pedis), atau scabies.

Mengapa Bukan Varicella Klasik

Varicella-zoster virus (VZV) sebagai infeksi primer (cacar air) memiliki karakteristik yang tidak sesuai dengan kasus ini:

• Varicella klasik hampir selalu disertai demam - biasanya demam ringan hingga sedang muncul bersamaan dengan ruam 1
• Distribusi ruam varicella adalah generalisata - bukan terlokalisir di kaki, dengan 250-500 lesi dalam berbagai stadium (crops) yang menyebar ke seluruh tubuh 1
• Varicella pada orang yang sudah divaksinasi dapat lebih ringan dan atipikal, namun tetap cenderung generalisata dengan lesi lebih sedikit dan lebih banyak makulopapular 2

Diagnosis Banding Utama

1. Herpes Zoster (Shingles) - Kemungkinan Tertinggi

Herpes zoster dapat muncul tanpa demam dan dengan distribusi dermatomal terbatas:

• Presentasi atipikal herpes zoster dapat terjadi tanpa nyeri prodromal yang khas, terutama pada pasien tertentu 3
• Ruam unilateral vesikular dalam distribusi dermatomal adalah karakteristik khas, yang bisa terbatas pada ekstremitas bawah 4, 3
• Gatal dapat menjadi gejala dominan - fase prodromal dapat berupa nyeri, rasa terbakar, kesemutan, ATAU gatal pada dermatom yang terkena 4
• Lesi berkembang dari makula eritematosa menjadi papul kemudian vesikel dalam 4-6 hari 5, 3
• Durasi penyakit sekitar 2 minggu pada pasien imunokompeten 5, 3

Pertimbangan penting:

• Herpes zoster dapat terjadi pada usia berapa pun, terutama dengan penurunan imunitas seluler 6, 7
• Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan PCR cairan vesikel, direct fluorescent antibody assay, atau kultur spesifik VZV 1

2. Tinea Pedis (Infeksi Jamur Kaki)

Infeksi jamur dermatofita dapat menyebabkan ruam gatal pada kaki:

• Tinea pedis sering dimulai dari kaki dan dapat menyebar ke area lain 1
• Gatal adalah gejala predominan tanpa demam sistemik 1
• Lesi dapat bervariasi - tidak selalu vesikular klasik, bisa berupa eritema, skuama, atau vesikel kecil
• Diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan KOH atau kultur jamur

Pengobatan yang direkomendasikan:

• Terbinafine 1% krim dioleskan sekali sehari selama 1 minggu (tingkat kesembuhan mikologis ~94%) 1
• Alternatif: Clotrimazole 1% krim dua kali sehari selama 2-4 minggu 1

3. Scabies (Kudis)

Infestasi Sarcoptes scabiei dapat menyebabkan ruam gatal intensif:

• Gatal adalah gejala cardinal scabies, terutama memburuk di malam hari 1
• Tidak ada demam kecuali ada infeksi sekunder 1
• Distribusi dapat melibatkan kaki, terutama di sela-sela jari dan area lipatan
• Transmisi melalui kontak langsung person-to-person 1
• Parasit dapat bertahan di pakaian hingga 4 hari tanpa kontak kulit 1

Algoritma Pendekatan Diagnostik

Langkah 1: Evaluasi Distribusi Ruam

• Jika unilateral dan mengikuti pola dermatomal → Pikirkan herpes zoster 4, 3
• Jika bilateral dan di area interdigital/plantar → Pikirkan tinea pedis 1
• Jika di area lipatan dengan terowongan (burrows) → Pikirkan scabies 1

Langkah 2: Karakterisasi Lesi

• Vesikel dalam stadium berbeda, unilateral → Herpes zoster 3
• Skuama, eritema, vesikel kecil bilateral → Tinea pedis 1
• Papul, vesikel kecil dengan gatal nokturnal intensif → Scabies 1

Langkah 3: Konfirmasi Diagnostik

• Untuk suspek herpes zoster: PCR cairan vesikel atau direct fluorescent antibody 1
• Untuk suspek tinea pedis: Pemeriksaan KOH atau kultur jamur 1
• Untuk suspek scabies: Identifikasi mikroskopik tungau atau terowongan 1

Peringatan Penting (Red Flags)

• Jika pasien imunokompromis dengan ruam vesikular, pertimbangkan herpes zoster diseminata atau varicella atipikal yang memerlukan terapi antiviral IV segera 3, 6
• Jika muncul nyeri neurologis atau defisit motorik, pikirkan komplikasi herpes zoster 6, 7, 8
• Jika ada riwayat kontak dengan penderita varicella/zoster, tingkatkan kewaspadaan untuk VZV 1
• Varicella tanpa demam sangat jarang - jika dicurigai, harus ada riwayat paparan jelas dan lesi generalisata 1, 9

Manajemen Berdasarkan Diagnosis

Jika Herpes Zoster:

• Antiviral oral (acyclovir, valacyclovir, atau famciclovir) dimulai dalam 72 jam onset ruam 6, 7
• Isolasi hingga semua lesi mengering dan berkrusta (biasanya 4-7 hari) 5
• Pasien imunokompromis memerlukan acyclovir IV dosis tinggi 3, 6

Jika Tinea Pedis:

• Terbinafine 1% krim sekali sehari selama 1 minggu sebagai lini pertama 1
• Edukasi: Keringkan sela jari dengan baik, ganti kaus kaki setiap hari 1

Jika Scabies:

• Terapi topikal sesuai pedoman lokal (permethrin, ivermectin topikal)
• Pengobatan kontak serumah secara bersamaan 1