Enfermedades de la Pleura: Revisión Completa para Estudiantes de Neumología
Epidemiología y Frecuencia
Las enfermedades pleurales afectan aproximadamente 1 millón de pacientes anualmente solo en Estados Unidos, con una incidencia global de derrames pleurales malignos de aproximadamente 70 por 100,000 habitantes por año. 1, 2
- Derrame pleural paraneumónico/empiema: Incidencia de 11.2 casos por 100,000 habitantes por año en el Reino Unido, con tendencia creciente especialmente en población anciana 1
- Derrame pleural maligno (DPM): Las causas más frecuentes son cáncer de pulmón y cáncer de mama, seguidos por linfoma, malignidades gastrointestinales y genitourinarias 1
- Mesotelioma pleural maligno: Fuertemente asociado con exposición ocupacional al asbesto 1, 3
Factores de Riesgo
Para Derrame Pleural Trasudativo
- Insuficiencia ventricular izquierda: Principal causa de derrames trasudativos 2
- Cirrosis hepática con ascitis: Segunda causa más común, donde el líquido se mueve directamente desde la cavidad peritoneal a través de poros diafragmáticos 2
Para Derrame Pleural Exudativo
- Neumonía: Aproximadamente 40% de pacientes con neumonía desarrollan derrame pleural 2
- Malignidad: Cáncer de mama (7-11% desarrollan DPM durante el curso de la enfermedad), cáncer de pulmón, linfomas 1
- Exposición al asbesto: Factor de riesgo crítico para mesotelioma pleural maligno y placas pleurales 1, 4, 3
- Tromboembolismo pulmonar: Causa importante de derrame exudativo 5, 2
Para Infección Pleural
- Neumonía bacteriana: Principal precursor del empiema 1
- Edad avanzada: Mayor incidencia en población geriátrica 1
- Inmunosupresión: Aumenta riesgo de infecciones pleurales complicadas 1
Fisiopatología
Mecanismos de Formación del Derrame Pleural
Los derrames trasudativos ocurren cuando los factores sistémicos que influyen en la formación y reabsorción del líquido pleural se alteran; los exudativos ocurren cuando los factores locales se alteran. 2
Derrames Trasudativos
- Insuficiencia cardíaca: La trasudación del líquido intersticial pulmonar a través de la pleura visceral sobrepasa la capacidad de los linfáticos para removerlo 2
- Cirrosis: El líquido asciende directamente desde la cavidad peritoneal a través de poros diafragmáticos 2
Derrames Exudativos
- Infección pleural: Entrada y replicación bacteriana en el espacio pleural, progresando desde derrame paraneumónico simple hasta empiema franco con pus macroscópico 1
- Malignidad:
Mesotelioma Pleural
- Exposición al asbesto: Causa proliferación de células de músculo liso que obstruyen linfáticos 1, 6
- Progresión: Inicialmente intrapleural (estadio Ia-Ib), luego extensión a pulmón, diafragma, pericardio y pared torácica 1
Estadios de la Infección Pleural
- Estadio exudativo: Líquido pleural estéril con inflamación 1
- Estadio fibrinopurulento: Acumulación de fibrina y bacterias 1
- Estadio organizativo: Formación de peel fibrótico con pulmón atrapado 1
Manifestaciones Clínicas
Síntomas Cardinales
El dolor pleurítico es agudo, punzante o quemante, que se provoca o empeora con la respiración, típicamente localizado y descrito como "en puñalada". 5
Derrame Pleural Maligno
- Disnea: Síntoma más común, aunque hasta 25% de pacientes pueden no presentarla 1
- Síntomas constitucionales: Fiebre, escalofríos, fatiga, debilidad, pérdida de peso 1
- Dolor torácico: Generalmente por infiltración maligna de estructuras de la pared torácica 1
Infección Pleural/Empiema
- Fiebre y escalofríos: Presentes en la mayoría de casos 1
- Dolor pleurítico: Intenso durante respiración profunda o tos 4, 5
- Disnea: Proporcional al volumen del derrame 1
Pleuritis
- Dolor pleurítico característico: Más intenso durante respiración profunda, tos o movimientos respiratorios 5
- Roce pleural: Sonido como "cuero crujiente" o "caminar sobre nieve fresca", bifásico (inspiración y espiración), no se modifica con la tos 5
Signos Físicos Clave
- Roce pleural: Indica inflamación pleural, común en pleuritis, neumonía con afección pleural 5
- Matidez a la percusión: Sobre el área del derrame 2
- Disminución o ausencia de ruidos respiratorios: En neumotórax o derrame masivo 5
- Dolor reproducible con palpación: Puede sugerir origen musculoesquelético, pero no excluye patología seria (7% con dolor reproducible tienen síndrome coronario agudo) 5
Diagnóstico
Aproximación Diagnóstica Inicial
La radiografía de tórax convencional permanece como la investigación inicial de elección para pacientes con sospecha de enfermedad pleural. 7
Diferenciación Trasudado vs Exudado (Criterios de Light)
Un derrame es exudativo si cumple AL MENOS UNO de los siguientes criterios: 2
- Relación proteína pleural/sérica > 0.5
- Relación LDH pleural/sérica > 0.6
- LDH pleural > 2/3 del límite superior normal del suero
Modalidades de Imagen
Ultrasonido Torácico (UST)
- Ventajas: Identifica líquido pleural y nodularidad pleural, guía procedimientos pleurales, evaluación "point of care" para neumotórax 7
- Limitaciones: Altamente operador-dependiente 7
- Utilidad en pleuritis: Puede mostrar septaciones internas complejas en derrames inflamatorios 4
Tomografía Computarizada (TC)
- Modalidad de elección para evaluación adicional de enfermedad pleural 7
- Caracteriza: Engrosamiento pleural, algunos derrames pleurales, homogeneidad de masas pleurales, áreas de atenuación grasa o calcificación 7
- En pleuritis: Puede mostrar engrosamiento liso leve de la pleura parietal en causas inflamatorias no infecciosas 4
Resonancia Magnética (RM)
- Utilidad específica: Anormalidades de tejidos blandos, pacientes jóvenes que requieren imágenes seriadas de seguimiento 7
- En malignidad pleural: Puede proporcionar información adicional sobre pronóstico y respuesta a terapia 7
PET-CT
- Aplicación: Información adicional en enfermedad pleural maligna sobre pronóstico y respuesta terapéutica 7
Procedimientos Diagnósticos
Toracocentesis Diagnóstica
- Indicación: Esencial para evaluar derrames pleurales inexplicables, ya que las características radiográficas solas tienen pobre sensibilidad (0.20-0.48) para determinar etiología 4
- En neumonía con derrame: Realizar si hay cantidad significativa de líquido pleural 2
Criterios para colocación de tubo torácico en infección pleural: 2
- Pus franco en líquido pleural
- Tinción de Gram positiva
- Glucosa en líquido pleural < 40 mg/dl
- pH del líquido pleural < 7.00
Biopsia Pleural
La biopsia toracoscópica o guiada por imagen debe usarse dependiendo de la indicación clínica y disponibilidad local de técnicas. 1
Toracoscopia Médica
- Ventaja principal: Combina diagnóstico y tratamiento en intervención "one-stop" 1
- Rendimiento diagnóstico: Mayor que biopsia pleural cerrada guiada por imagen o ciega 1
- Tipos: Sin diferencia en rendimiento diagnóstico entre toracoscopia rígida y semi-rígida 1
Biopsia Guiada por Imagen
- Indicación: Volumen significativo de enfermedad con poco líquido pleural o disponibilidad limitada de toracoscopia 1
- Rendimiento: Mayor precisión diagnóstica que biopsia ciega 1
- Sin diferencia: Entre biopsia guiada por TC vs ultrasonido 1
Las biopsias pleurales ciegas (no guiadas por imagen) NO deben realizarse. 1
Microbiología en Infección Pleural
- Cultivo convencional: Sensibilidad 50-60% 1
- Hemocultivos: Rendimiento < 10% 1
- Mejora del rendimiento: Inocular líquido pleural en frascos de hemocultivo y usar biopsia pleural parietal guiada por imagen 1
Citología del Líquido Pleural
- Cáncer de mama: Rendimiento generalmente más alto que otros tumores, rara vez requiere biopsia pleural o toracoscopia 1
- Derrame pleural maligno general: La citología sigue siendo importante intervención inicial, puede llevar al diagnóstico en muchos casos 1
Auxiliares de Diagnóstico
Biomarcadores en Líquido Pleural
Parámetros Bioquímicos Básicos
- Proteínas y LDH: Para clasificación trasudado/exudado 2
- Glucosa: < 40 mg/dl sugiere infección complicada o malignidad 2
- pH: < 7.00 indica necesidad de drenaje en infección pleural 2
Estudios Celulares
- Recuento diferencial: Neutrófilos (infección), linfocitos (tuberculosis, malignidad), eosinófilos (variable) 4
- Células mesoteliales: Presentes en derrames benignos 4
Pruebas Inmunohistoquímicas
- Utilidad: Invaluables para diferenciar derrames benignos de malignos 2
- Receptores hormonales: En cáncer de mama, determinar estado de receptores en tejido pleural puede guiar terapia hormonal 1
Scores Pronósticos
Score RAPID (en Infección Pleural)
- Propósito: Predecir mortalidad y morbilidad, potencialmente dirigir tratamiento invasivo a pacientes de mayor riesgo 1
- Aplicación: Evalúa marcadores clínico-radiológicos basales 1
Scores Pronósticos en Derrame Pleural Maligno
- Objetivo: Proporcionar información pronóstica importante al paciente 1
- Limitación: Difícil responder con precisión la pregunta sobre pronóstico 1
Tratamiento
Derrame Pleural Maligno
Opciones Terapéuticas Principales
El catéter pleural permanente (IPCs) y la pleurodesis con talco por toracoscopia son las opciones de tratamiento más efectivas basadas en evidencia actual. 1
Pleurodesis con Talco
- Talco en suspensión (slurry): Administrado a través de tubo torácico 1
- Talco en polvo (poudrage): Administrado durante toracoscopia 1
- Toracoscopia con talco poudrage: Permite diagnóstico y tratamiento simultáneos 1
Catéter Pleural Permanente (IPC)
- Ventaja: Permite manejo ambulatorio, evita hospitalización 1
- Indicación especial: Pulmón no expandible (trapped lung) 1
Aspiración Pleural Simple
- Comparación: Menos efectiva que pleurodesis con talco para prevenir recurrencia 1
Consideraciones Especiales
En derrame pleural maligno con pulmón no expandible, el catéter pleural permanente es la opción preferida sobre aspiración, pleurodesis con talco, poudrage o decorticación. 1
Terapia Sistémica
- Cáncer de mama: La quimioterapia con agentes citotóxicos y/o hormonas puede ser efectiva; considerar tratamiento local solo si estos enfoques no alivian síntomas 1
- Cáncer de pulmón células pequeñas: Quimioterapia sistémica es tratamiento de elección, el derrame frecuentemente se resuelve sin tratamiento local 1
- Cáncer de pulmón no células pequeñas: Considerar pleurodesis con talco en estadio avanzado inoperable 1
Enzimas Intrapleurales
- Indicación: Derrame pleural maligno con derrame septado (en radiología) 1
- Comparación: Evaluar efectividad vs cirugía o no tratamiento 1
Cirugía
- Pleurodesis quirúrgica o decorticación: Comparar con pleurodesis con talco slurry 1
- Selección: Individualizar según estadio del empiema y condición del paciente 1
Infección Pleural/Empiema
Estrategia de Drenaje Inicial
Colocar tubo torácico si el líquido pleural es pus franco, Gram positivo, glucosa < 40 mg/dl, o pH < 7.00. 2
Antibióticos
- Terapia empírica: En proporción significativa de pacientes será empírica durante todo el curso del tratamiento 1
- Conocimiento microbiológico: Influye en la terapia antibiótica requerida 1
Drenaje con Tubo Torácico
- Si drenaje insatisfactorio: Inyectar estreptoquinasa o uroquinasa intrapleuralmente 2
- Si persiste drenaje insatisfactorio: Considerar decorticación 2
Terapia Intrapleural
- Objetivo: Mejorar resultados comparado con otras opciones de tratamiento (drenaje solo o intervención quirúrgica) 1
Intervención Quirúrgica
La extensión de la cirugía debe adaptarse según el paciente y el estadio del empiema cuando el pulmón no está completamente atrapado (drenaje vs desbridamiento). 1
Indicaciones Quirúrgicas
- Falla del tratamiento médico: Drenaje persistentemente insatisfactorio 2
- Pulmón atrapado: La decorticación debe ser decisión individualizada basada en evaluación de condición física del paciente y estadio del empiema 1
Tipos de Cirugía
- Drenaje/desbridamiento: Para estadios tempranos sin pulmón completamente atrapado 1
- Decorticación: Para pulmón atrapado, asociada con estancia postoperatoria más larga y mayor mortalidad, pero menos disnea 1
Mesotelioma Pleural Maligno
Tratamiento por Estadio
En estadio Ia-Ib con tipo epitelial, nódulos o engrosamiento ≤ 5 mm, y buen estado general, el tratamiento intrapleural es la mejor indicación. 1
Estadio I (especialmente Ia)
- Terapia intrapleural: Resultados prometedores con interferón e IL-2 intrapleurales vía puerto implantable 1
- Justificación: Enfermedad aún intrapleural, puede tratarse con terapia intrapleural 1
Estadio II-III
- Opción 1 - Terapia multimodal: Cirugía radical, radioterapia y quimioterapia; resultado relacionado con experiencia quirúrgica (mortalidad quirúrgica 4-8%) 1
- Opción 2 - Tratamiento médico: Pleurodesis con talco si necesario, radioterapia preventiva, quimioterapia combinada 1
- Evidencia: No hay estudios randomizados mostrando superioridad de un tratamiento sobre otro 1
Estadio IV
- Tratamiento paliativo conservador: Solo para control del dolor 1
Cirugía Radical
- Pleurectomía parietal con terapia intrapleural postoperatoria y/o radioterapia externa: Sobrevida mediana 22.5 meses, tasa de sobrevida a 2 años 41% en grupo seleccionado con subtipo epitelial 1
- Neumonectomía extrapleural: Resección de pleura (estadio Ia), pulmón (estadio Ib, II, III), diafragma, pericardio, porción de pared torácica; tasa de sobrevida a 5 años solo 11% 1
Consideraciones de Seguridad
Tasa de Drenaje en Derrame Pleural Maligno
La tasa máxima de drenaje para un DPM en sistema cerrado debe ser 1.5 L en la primera hora, con tasa horaria de 1 L posteriormente hasta completar el drenaje. 1
- Riesgo: Drenaje más rápido puede asociarse con re-expansión pulmonar demasiado rápida y edema pulmonar por re-expansión, que conlleva morbilidad y mortalidad significativas 1
Rotación del Paciente
- Práctica actual: Ya no es práctica común 1
Pinzamiento y Remoción del Tubo
- Abordaje: Indirectamente por estudios que evalúan agentes de pleurodesis 1
Siembra Maligna del Tracto
- Frecuencia: Problema frecuente en mesotelioma maligno, menos común en otras malignidades pleurales 1
Curso Pronóstico
Derrame Pleural Maligno
Pronóstico General
La presencia de derrame pleural típicamente señala estadio avanzado de enfermedad y se asocia con mal pronóstico. 1
Por Tipo de Cáncer
Cáncer de Mama
- Sobrevida mediana: 13 meses (rango 0-72 meses) en una serie de 105 pacientes 1
- Otra serie: Sobrevida mediana solo 6 meses en 122 pacientes 1
- Tiempo hasta derrame: Promedio 41.5 meses desde diagnóstico inicial (rango 0-246 meses) 1
- Primera manifestación metastásica: En 43% de pacientes 1
Cáncer de Pulmón
- Derrame paramaligno (citología negativa): Pronóstico comparable a mismo estadio sin derrame pleural 1
- Células pequeñas con derrame paramaligno: Enfermedad limitada con o sin derrame tiene pronóstico similar 1
- Células pequeñas con citología positiva: Peor pronóstico que enfermedad limitada sin derrame maligno 1
Mesotelioma Pleural Maligno
- Sobrevida mediana: 6-18 meses 1
- Causa de muerte: Más comúnmente extensión local y/o insuficiencia respiratoria 1
Factores de Mal Pronóstico en Mesotelioma
- Histología: Tipo sarcomatoso o mixto 1
- Trombocitosis 1
- Fiebre de origen desconocido 1
- Edad > 65 años 1
- Índice de Karnofsky bajo 1
Factores de Mejor Pronóstico en Mesotelioma
- Histología epitelial 1
- Estadio I (particularmente si localizado a pleura parietal) 1
- Ausencia de dolor torácico 1
- Síntomas presentes < 6 meses antes del diagnóstico 1
Infección Pleural
Mortalidad y Morbilidad
- Mortalidad significativa: A pesar de mejor comprensión de etiología y fisiopatología 1
- Score RAPID: Puede predecir mortalidad y morbilidad, permitiendo dirigir tratamiento invasivo a pacientes de mayor riesgo 1
Derrames Paramalignos
Los pacientes con derrame paramaligno (citología negativa) tienen pronóstico comparable a aquellos en el mismo estadio sin derrame pleural. 1
- Importancia diagnóstica: Si citología pleural es negativa, explorar vías diagnósticas adicionales incluyendo TC, biopsia pleural, toracoscopia médica o procedimientos quirúrgicos (VATS/biopsia abierta) 1
Trampas Comunes y Precauciones
Diagnóstico
- No asumir que todos los derrames son benignos: Derrames persistentes pueden indicar patología subyacente que requiere tratamiento específico 8
- No confiar solo en características radiográficas: Sensibilidad pobre (0.20-0.48) para determinar etiología; la toracocentesis es esencial 4
- Diferenciar derrame paramaligno de maligno: Requiere citología; el paramaligno tiene mejor pronóstico 1
- En cáncer de mama post-radioterapia: Excluir derrames causados por radioterapia postoperatoria, que usualmente ocurren en primeros 6 meses, acompañados de neumonitis por radiación, y se resuelven espontáneamente 1
Tratamiento
- No usar biopsias pleurales ciegas: Siempre usar guía por imagen o toracoscopia 1
- Evitar drenaje rápido: Máximo 1.5 L primera hora, luego 1 L/hora para prevenir edema pulmonar por re-expansión 1
- En cáncer de pulmón células pequeñas: Realizar broncoscopia primero si hay obstrucción, remover obstrucción (ej. láser), permitir re-expansión pulmonar después de remoción de líquido 1
- No prolongar NSAIDs sin abordar causa subyacente: En ausencia de inflamación, NSAIDs, colchicina y corticosteroides pueden no ser efectivos 8
- Individualizar cirugía en empiema: Adaptar extensión según paciente y estadio cuando pulmón no está completamente atrapado 1