Препараты каннабиса при сильной ортопедической боли в плече у пожилого пациента с сосудистой деменцией
Для пожилого пациента с сосудистой деменцией и сильной болью в плечевом суставе предпочтительнее использовать пероральное масло каннабиса с соотношением ТГК:КБД 1:1 или с преобладанием КБД, начиная с минимальной дозы 2,5 мг ТГК один раз в день с медленным титрованием.
Обоснование выбора препарата
Соотношение ТГК:КБД имеет критическое значение для этой популяции пациентов:
- Препараты с соотношением 1:1 (ТГК:КБД) или с преобладанием КБД показали эффективность при поведенческих симптомах деменции и боли, при этом КБД смягчает психоактивные эффекты ТГК 1, 2
- Пероральная форма предпочтительнее ингаляционной у пожилых пациентов из-за лучшего контроля дозировки и отсутствия респираторных рисков 3
- Избегайте доз КБД выше 300 мг/день из-за риска обратимого повышения печеночных ферментов 4
Протокол начала терапии
Начальное дозирование должно следовать принципу "начинай низко, иди медленно":
- Начните с 2,5 мг ТГК + 2,5 мг КБД один раз в день (предпочтительно вечером для минимизации дневной седации) 3, 4
- Увеличивайте дозу небольшими шагами (по 2,5 мг) с интервалами не менее 7 дней для оценки эффекта 4, 5
- Целевая доза может составлять 7-9 мг ТГК + 13-18 мг КБД в день, разделенная на 2-3 приема, как показано в исследованиях пациентов с тяжелой деменцией 1
- Избегайте приема с жирной пищей, так как это значительно увеличивает абсорбцию каннабиноидов и может усилить побочные эффекты 4
Особенности ведения пациента с деменцией
Сосудистая деменция повышает чувствительность к аффективному компоненту боли:
- Пациенты с сосудистой деменцией демонстрируют повышенную неприятность боли (pain unpleasantness) при сохранных порогах болевой чувствительности 6
- Используйте поведенческие шкалы оценки боли (PAINAD, Doloplus-2) для невербальных пациентов с тяжелой деменцией 3
- Наблюдайте за мимическими проявлениями (гримасы, сжатые глаза), вокализацией (стоны, крики), защитными движениями и изменениями в социальном взаимодействии 3
Мониторинг эффективности и безопасности
Регулярная оценка должна включать:
- Еженедельный мониторинг поведенческих симптомов с использованием Neuropsychiatric Inventory (NPI) - ожидается снижение на 40% через 2 месяца 1, 2
- Оценка ригидности и облегчения повседневного ухода - ожидается улучшение на 50% 1
- Мониторинг седации, головокружения, спутанности сознания как наиболее частых побочных эффектов 3, 4
- При дозах КБД >300 мг/день контролируйте печеночные ферменты 4, 5
Комбинация с другими анальгетиками
Каннабиноиды не имеют противопоказаний к комбинации с:
- Парацетамолом (ацетаминофеном) - препарат первой линии при ортопедической боли у пожилых 3
- НПВС следует использовать с осторожностью у пожилых из-за риска острого повреждения почек и желудочно-кишечных осложнений; если назначаются, обязательно добавьте ингибитор протонной помпы 3
- Опиоиды при умеренной-тяжелой боли, хотя каннабиноиды могут снизить потребность в них 3, 1
Важные предостережения
Критические моменты безопасности:
- Избегайте "наслоения доз" (прием дополнительной дозы до начала действия первой), так как пероральный ТГК начинает действовать через 30 минут - 2 часа 4
- Не прекращайте терапию резко - используйте постепенное снижение дозы для предотвращения синдрома отмены (раздражительность, тревога, нарушения сна) 5, 7
- Будьте внимательны к лекарственным взаимодействиям с варфарином (очень высокий риск), бупренорфином и такролимусом 4
- Каннабиноиды могут маскировать улучшение двигательных функций и участие в реабилитации 3
Альтернативный подход при неэффективности
Если каннабиноиды недоступны или неэффективны:
- Начните с парацетамола 1000 мг каждые 6 часов внутривенно или перорально 3
- Добавьте физиотерапию с мягкой растяжкой и мобилизацией плечевого сустава, постепенно увеличивая наружную ротацию и абдукцию 3
- Рассмотрите субакромиальные инъекции кортикостероидов при воспалении ротаторной манжеты или бурсы 3
- Инъекции ботулотоксина в подлопаточную и грудные мышцы при спастичности 3