Anticoagulación en Pacientes con Diálisis
Anticoagulación Durante el Procedimiento de Diálisis
La heparina no fraccionada (HNF) es el anticoagulante estándar recomendado para hemodiálisis debido a su bajo costo, eficacia comprobada y reversibilidad. 1
Dosificación de Heparina No Fraccionada
- Dosis inicial en bolo: 25-50 unidades/kg seguido de infusión continua de 500-1500 unidades/hora 1
- La HNF no requiere ajuste de dosis por insuficiencia renal y no se elimina por diálisis 1, 2
- La HNF sigue siendo el anticoagulante preferido en la gran mayoría de pacientes en diálisis que requieren anticoagulación sistémica y para anticoagulación del circuito extracorpóreo 3, 4
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)
- Las HBPM pueden usarse pero requieren dosificación cuidadosa y monitoreo debido al aclaramiento renal y riesgo de acumulación 1, 5
- Advertencia crítica: Las HBPM están contraindicadas o requieren ajuste de dosis cuando el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min, con riesgo de sangrado hasta el doble en insuficiencia renal severa 1
- Se recomienda monitoreo de niveles anti-Xa para evitar acumulación 1
- La Sociedad Nacional Integral del Cáncer recomienda evitar dosis estándar de HBPM en pacientes en diálisis sin monitoreo anti-Xa, ya que la acumulación conduce a sangrado severo 1
Anticoagulación Regional con Citrato
- El citrato regional es la alternativa preferida para pacientes con alto riesgo de sangrado o trombocitopenia inducida por heparina (TIH) 1, 6
- La Sociedad Americana de Hematología (ASH) recomienda citrato regional sobre heparina u otros anticoagulantes no heparínicos en pacientes con TIH subaguda A, B o remota que reciben terapia de reemplazo renal 7
- Limitación importante: El citrato no es apropiado para pacientes con TIH aguda que requieren anticoagulación sistémica en lugar de regional 7
Anticoagulación en Pacientes con Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH)
TIH Aguda Durante Diálisis
Para pacientes con TIH aguda que requieren diálisis, la ASH sugiere tratamiento con argatroban, danaparoid o bivalirudina sobre otros anticoagulantes no heparínicos. 7, 6
Argatroban
- Argatroban es ideal para TIH aguda durante diálisis debido a que no tiene aclaramiento renal y su eliminación dialítica por membranas de alto flujo es clínicamente insignificante 7, 6
- Se utilizan dosis terapéuticas estándar sin ajuste, aunque se recomienda monitoreo cercano 1
- Estudios prospectivos mostraron bajas tasas de nueva trombosis (0%-4%) y sangrado mayor (0%-6%) 7, 6
- El perfil farmacocinético de argatroban en pacientes con insuficiencia renal es similar al de pacientes con función renal normal 6
Danaparoid
- Danaparoid se ha usado exitosamente durante terapia de reemplazo renal a pesar de su dependencia del aclaramiento renal 7, 6
- Una revisión retrospectiva mostró trombosis del paciente o del circuito de hemodiálisis en solo 7% de los casos, con sangrado mayor en 6% 6
Bivalirudina
- Bivalirudina es sugerida como alternativa si argatroban o danaparoid no están disponibles 6
- Requiere reducción de dosis en insuficiencia renal severa: 1.0 mg/kg/hora para CrCl <30 mL/min, y 0.25 mg/kg/hora para pacientes en hemodiálisis 1
Factores que Influyen en la Selección del Anticoagulante
- Aclaramiento renal: Argatroban es preferido por su falta de aclaramiento renal, haciéndolo más seguro en pacientes con insuficiencia renal 7, 6
- Disponibilidad y costo del medicamento: La elección puede estar influenciada por la disponibilidad institucional y el costo 7
- Función hepática del paciente: Debe considerarse al seleccionar el agente 7
- Experiencia del clínico: La familiaridad con estos medicamentos puede influir en la selección 7
Anticoagulación Sistémica en Pacientes en Diálisis
Fibrilación Auricular
El Colegio Americano de Cardiología recomienda apixaban como primera elección para anticoagulación sistémica en pacientes en diálisis con fibrilación auricular. 1
Apixaban
- Apixaban demuestra menor riesgo de sangrado mayor comparado con warfarina, sin diferencia en riesgo de accidente cerebrovascular 1
- La dosis estándar de 5 mg dos veces al día se asocia con los mejores resultados en datos observacionales 1
Warfarina
- Warfarina no muestra efecto aparente en el riesgo de accidente cerebrovascular o mortalidad pero aumenta el riesgo de sangrado mayor en pacientes con enfermedad renal terminal 1
- Debe reservarse para pacientes de mayor riesgo con accidente cerebrovascular previo o trombo cardíaco documentado 1
Rivaroxaban y Dabigatrán
- Rivaroxaban y dabigatrán se asocian con mayor riesgo de sangrado mayor en pacientes en hemodiálisis comparado con warfarina, y deben evitarse cuando hay otras opciones disponibles 1
Situaciones Especiales
Estados Inflamatorios (COVID-19)
- La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda dosis más altas de heparina o anticoagulación terapéutica para COVID-19 y otros estados inflamatorios que aumentan la coagulación del filtro a pesar de anticoagulación estándar 1
Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado
- En pacientes con alto riesgo de sangrado, el bolo de heparina crea un pico inmediato en el efecto anticoagulante que puede precipitar sangrado, mientras que la dosis de mantenimiento proporciona un nivel de anticoagulación más estable 8
- La anticoagulación regional con citrato es una alternativa viable para pacientes con alto riesgo de sangrado 8