Manejo de la Nefritis por AINEs
La suspensión inmediata del AINE es el pilar fundamental del tratamiento, y si no hay recuperación de la función renal en 5-7 días, se debe iniciar tratamiento con corticosteroides, especialmente cuando se inician de forma temprana. 1
Evaluación Inicial y Diagnóstico
Exclusión de Otras Causas
- Descartar otras causas de lesión renal aguda antes de atribuir la nefritis a los AINEs, incluyendo hipovolemia, obstrucción, contraste intravenoso y otros medicamentos nefrotóxicos 2
- La nefritis intersticial aguda (NIA) inducida por AINEs representa el 80-90% de las patologías renales relacionadas con estos fármacos 2
- Los síntomas clásicos (fiebre, rash, eosinofilia) están presentes raramente, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico 1
Monitoreo de Laboratorio
- Monitorear creatinina sérica semanalmente durante el tratamiento 2
- La mayoría de pacientes presentan lesión renal aguda no oligúrica con proteinuria tubular de rango no nefrótico 1
- Evaluar electrolitos y potasio sérico dentro de 2-4 semanas del inicio del tratamiento 2
Estrategia de Tratamiento por Severidad
Grado 1 (Creatinina >0.3 mg/dL o 1.5-2.0 × basal)
- Suspender temporalmente el AINE mientras se consideran etiologías alternativas (contraste IV reciente, medicamentos, estado de volumen) y función renal basal 2
- Un cambio que aún sea <1.5 × límite superior normal puede ser significativo 2
Grado 2 (Creatinina 2-3 × basal)
- Suspender el AINE temporalmente 2
- Consultar con nefrología 2
- Evaluar otras causas (contraste IV reciente, medicamentos, estado de volumen) 2
- Si se descartan otras etiologías, administrar prednisona 0.5-1 mg/kg/día 2
- Si hay empeoramiento o no hay mejoría: aumentar a 1-2 mg/kg/día de prednisona y descontinuar permanentemente el tratamiento 2
- Si mejora a Grado 1 o menos, reducir gradualmente los corticosteroides durante 4-6 semanas 2
Grado 3 (Creatinina >3 × basal o >4.0 mg/dL)
- Descontinuar permanentemente el AINE 2
- Consultar con nefrología 2
- Evaluar otras causas (contraste IV reciente, medicamentos, estado de volumen) 2
- Administrar corticosteroides con dosis inicial de 1-2 mg/kg/día de prednisona o equivalente 2
- En lesión renal aguda estadio 3, considerar metilprednisolona en pulsos 2
- Si mejora a Grado 1, reducir gradualmente los corticosteroides durante al menos 4 semanas 2
Grado 4 (Consecuencias potencialmente mortales; diálisis indicada)
- Descontinuar permanentemente el AINE 2
- Consultar con nefrología 2
- Administrar corticosteroides (dosis inicial de 1-2 mg/kg/día de prednisona o equivalente) 2
Consideraciones Importantes sobre Biopsia Renal
La biopsia renal debe considerarse caso por caso para confirmar el diagnóstico, pero no debe retrasarse el inicio del tratamiento con corticosteroides 2
- Desalentar la biopsia renal refleja hasta que se haya intentado el tratamiento con corticosteroides 2
- La biopsia es el estándar de oro para el diagnóstico, pero el tratamiento empírico está justificado cuando no hay causa alternativa identificable 1
Suspensión de Otros Medicamentos Nefrotóxicos
Suspender todos los medicamentos nefrotóxicos concomitantes, incluyendo 2, 3:
- Inhibidores de la ECA y ARA-II
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
- Otros AINEs
- Diuréticos
Los IBP y AINEs son factores de riesgo conocidos para nefritis tubulointersticial aguda 2
Trampas Comunes a Evitar
- No continuar inadecuadamente los medicamentos nefrotóxicos durante la fase de recuperación de la lesión renal aguda 3
- No retrasar el inicio de corticosteroides esperando la biopsia renal si no hay mejoría después de 5-7 días de suspender el AINE 1
- No confundir con otras causas como sarcoidosis o tuberculosis en casos de nefritis intersticial granulomatosa, lo que puede llevar a insuficiencia renal terminal 4
- La recuperación de la función renal puede no ocurrir incluso después de suspender el medicamento, especialmente si hay deterioro prolongado 5
Evidencia sobre Corticosteroides
Los estudios respaldan el tratamiento con corticosteroides, especialmente cuando se inician rápidamente después de que no se logra la restauración temprana de la función renal original 1. Los corticosteroides tempranos disminuyen los infiltrados inflamatorios del intersticio renal, previniendo así el riesgo de fibrosis subsecuente 1. Un caso reportado demostró recuperación exitosa con dosis relativamente bajas de corticosteroides (30 mg/día de prednisona) en nefritis intersticial grave inducida por diclofenaco con anuria que requirió hemodiálisis 5.