What NOAC regimen is recommended for a 30-year-old patient with cerebral venous sinus thrombosis, normal renal function, and no significant contraindications to anticoagulation?

NOAK-Therapie bei nicht-eingebluteter Sinusvenenthrombose

Bei diesem 30-jährigen Patienten mit nicht-eingebluteter Sinusvenenthrombose, normaler Nierenfunktion und 62 kg Körpergewicht sollte zunächst mit unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin begonnen werden, gefolgt von einer oralen Antikoagulation für 6-12 Monate, wobei NOAKs eine mögliche Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten darstellen, auch wenn die Evidenz hierfür noch begrenzt ist.

Initiale Antikoagulation

Die Erstbehandlung sollte sofort mit Heparin erfolgen 1, 2, 3:

• Entweder gewichtsadaptiertes subkutanes niedermolekulares Heparin ODER dosisangepasstes intravenöses unfraktioniertes Heparin für typischerweise 5-8 Tage 1, 2, 4, 3
• Die Antikoagulation ist auch bei vorhandener intrakranieller Blutung NICHT kontraindiziert – dies gilt jedoch für Ihre Patientin nicht, da keine Einblutung vorliegt 1, 2, 3
• Überwachung in einer Stroke Unit oder neurointensivmedizinischen Einheit wird empfohlen 2

Übergang auf orale Antikoagulation

Nach der initialen Heparinphase erfolgt die Umstellung auf orale Antikoagulation 2, 3:

NOAK-Optionen bei normaler Nierenfunktion

Für diese Patientin mit normaler Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance >60 ml/min) kommen folgende NOAKs in Betracht 1:

• Apixaban 5 mg zweimal täglich – hat die geringste renale Elimination (27%) und ist daher bei Gewicht <60 kg vorteilhaft 1
• Rivaroxaban 20 mg einmal täglich – etwa ein Drittel renale Elimination 1
• Dabigatran 150 mg zweimal täglich – hat die höchste renale Elimination (80%) und sollte bei dieser Patientin mit 62 kg Körpergewicht mit Vorsicht eingesetzt werden 1

Wichtige Überlegung zum Körpergewicht

Bei einem Körpergewicht von 62 kg (knapp über 60 kg) liegt die Patientin im Grenzbereich für Dosisanpassungen 1:

• **Apixaban würde bei <60 kg auf 2,5 mg zweimal täglich reduziert werden** (wenn zusätzlich Alter >80 Jahre oder Kreatinin >133 μmol/L vorliegen) 1
• Bei 62 kg und normalem Kreatinin ist die Standarddosis von 5 mg zweimal täglich angemessen 1

Behandlungsdauer

Die Dauer der Antikoagulation richtet sich nach der zugrunde liegenden Ätiologie 1, 2, 3:

• 3 Monate: wenn ein transienter Risikofaktor vorliegt (z.B. orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft) 1, 2, 3
• 6-12 Monate: bei idiopathischer Sinusvenenthrombose oder "milder" Thrombophilie (heterozygote Faktor-V-Leiden- oder Prothrombin-G20210A-Mutation) 1, 2, 3
• Unbegrenzt: bei rezidivierender Sinusvenenthrombose oder "schwerer" Thrombophilie (Antithrombin-, Protein-C- oder Protein-S-Mangel, Antiphospholipid-Antikörper) 3

Evidenzlage für NOAKs bei Sinusvenenthrombose

Wichtiger Vorbehalt: Die etablierten Leitlinien empfehlen primär Vitamin-K-Antagonisten für die Langzeittherapie 1, 2, 3. NOAKs wurden in den großen randomisierten Studien zur Sinusvenenthrombose nicht untersucht 4, 3, 5.

Eine prospektive Beobachtungsstudie mit 36 Patienten zeigte jedoch 6:

• 94,4% komplette oder partielle Rekanalisation unter NOAK-Therapie
• 8,3% schwere Blutungen (hauptsächlich Menorrhagien unter Rivaroxaban)
• 5,6% Rezidivrate
• Keine Todesfälle
• Mediane Behandlungsdauer: 8,5 Monate

Praktische Empfehlung für diese Patientin

Konkrete Vorgehensweise:

1. Sofortiger Beginn: Niedermolekulares Heparin gewichtsadaptiert für 5-8 Tage 2, 6, 3

2. Überlappende Umstellung auf:

   • Erste Wahl: Apixaban 5 mg zweimal täglich (günstigstes Profil bei diesem Körpergewicht und geringste renale Abhängigkeit) 1, 6
   • Alternative: Rivaroxaban 20 mg einmal täglich (einfachere Einnahme, aber höhere Blutungsrate in Beobachtungsstudien) 6

3. Behandlungsdauer: 6-12 Monate, abhängig von der Ätiologie (Thrombophilie-Screening durchführen) 1, 2, 3

4. Verlaufskontrolle:

   • Bildgebung nach 3-6 Monaten zur Beurteilung der Rekanalisation 2
   • Regelmäßige Nierenfunktionskontrolle 1

Wichtige Fallstricke

• Medikamenteninteraktionen prüfen: Starke P-Glykoprotein- oder CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Azol-Antimykotika, Clarithromycin, Verapamil) können NOAK-Spiegel erhöhen 1
• Keine Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern ohne zwingende Indikation – erhöht Blutungsrisiko deutlich 1
• Patientenaufklärung zur Compliance: NOAKs erfordern strikte Einnahmetreue, da keine Laborkontrollen erfolgen 1
• Bei Frauen im gebärfähigen Alter: Kontrazeption besprechen, da NOAKs in der Schwangerschaft kontraindiziert sind 1