What is the treatment for pleurisy in heart failure?

Tratamentul pleureziei din insuficiența cardiacă

Diureticele de ansă reprezintă pilonul principal al tratamentului pentru pleurezi cauzate de insuficiența cardiacă, administrate întotdeauna în combinație cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA) dacă este posibil. 1

Abordare farmacologică inițială

Diuretice - Terapia de primă linie

• Diureticele de ansă (ex. furosemid) sunt esențiale pentru tratamentul simptomatic când există supraîncărcare volemică manifestată prin congestie pulmonară sau edem periferic 1, 2
• Începeți cu doze standard de diuretice de ansă și creșteți progresiv dacă răspunsul este insuficient 1
• Dacă nu există răspuns inițial, luați în considerare dublarea dozei de diuretic de ansă până la echivalentul a 500 mg furosemid 2
• Pentru retenție persistentă de lichide, combinați diureticele de ansă cu tiazide 1
• În insuficiența cardiacă severă cronică, adăugați metolazon cu monitorizare frecventă a creatininei și electroliților 1

Inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA)

• IECA sunt recomandați ca terapie de primă linie la pacienții cu funcție sistolică ventriculară stângă redusă care prezintă și pleurezi 1, 3, 4
• Începeți cu doze mici și creșteți progresiv până la dozele de întreținere recomandate demonstrate ca eficace în studii mari 1
• Evitați diureticele economisitoare de potasiu în timpul inițierii terapiei cu IECA 1
• Monitorizați tensiunea arterială, funcția renală și electroliții la 1-2 săptămâni după fiecare creștere de doză 1

Beta-blocante

• Beta-blocantele trebuie adăugate pentru toți pacienții stabili cu insuficiență cardiacă ușoară, moderată și severă (clasa NYHA II-IV) care sunt deja sub tratament standard 1, 3
• Administrați numai după stabilizarea pacientului cu diuretice și IECA 1

Antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi

• Spironolactona este recomandată în insuficiența cardiacă avansată (NYHA III-IV), în plus față de inhibarea ECA și diuretice 1, 3
• Utilizați numai dacă hipokaliemia persistă după inițierea terapiei cu IECA și diuretice 1
• Începeți cu administrare în doză mică timp de 1 săptămână, verificați potasiul seric și creatinina după 5-7 zile 1

Intervenții pleurale pentru efuziuni refractare

Când să luați în considerare intervențiile pleurale

• În cazurile de efuziuni pleurale recurente din insuficiență cardiacă refractare la tratamentul medical, intervențiile pleurale au demonstrat paliație eficientă a simptomelor 1
• Toracocenteza ghidată ecografic, cateterele pleurale permanente (IPC), pleurodeza și, mai rar, procedurile chirurgicale au fost descrise pentru ameliorarea simptomatică 1

Opțiuni de intervenție

• Practica recomandată este de a efectua aspirație pleurală repetată pentru efuziuni cardiace simptomatice refractare la terapiile medicale, luând în considerare alte tratamente numai dacă această strategie nu funcționează sau este necesară re-intervenție frecventă 1
• Cateterele pleurale permanente (IPC) pot fi comparabile cu pudrajul cu talc pentru paliația pacienților cu efuziuni pleurale recurente din insuficiență cardiacă, cu mai puține evenimente adverse 1
• Un singur studiu randomizat controlat care a comparat utilizarea IPC cu toracocenteze repetate pentru efuziuni transudative refractare nu a arătat niciun avantaj în ameliorarea dispneei cu utilizarea IPC și o rată mai mare de evenimente adverse 1
• Studiile retrospective sugerează că IPC pot oferi paliație a simptomelor și reducerea duratei de spitalizare și pot fi benefice la pacienții care necesită toracocenteze frecvente (trei sau mai multe evenimente) 1

Precauții importante

• Utilizarea prelungită a cateterelor pleurale permanente poate cauza complicații semnificative, cel mai important empiemul 5
• Evitați pleurodeza la pacienții care pot necesita chirurgie cardiacă viitoare, deoarece poate complica procedurile planificate 1

Managementul edemaului pulmonar acut cu hipertensiune

Tratament imediat

• Începeți tratamentul imediat în următoarea ordine: terapie cu O₂, CPAP sau ventilație neinvazivă și, dacă este necesar, ventilație mecanică invazivă pentru o perioadă foarte scurtă, și administrarea de agent(i) antihipertensiv(i) intravenos 1
• Mențineți saturația de oxigen peste 90% în orice moment 2, 6

Medicamente antihipertensive

• Diuretice de ansă intravenoase, în special dacă pacientul este clar supraîncărcat cu lichide cu o istorie lungă de insuficiență cardiacă cronică 1
• Nitroglicerină sau nitroprusid intravenos pentru a reduce preîncărcarea venoasă și postîncărcarea arterială și pentru a crește fluxul sanguin coronarian 1
• Un blocant al canalelor de calciu (cum ar fi nicardipina) poate fi luat în considerare, deoarece acești pacienți au de obicei disfuncție diastolică cu postîncărcare crescută 1
• Beta-blocantele nu trebuie recomandate în cazurile de edem pulmonar concomitent 1

Obiective tensionale

• Vizați o reducere rapidă inițială (în câteva minute) a tensiunii arteriale sistolice sau diastolice cu 30 mmHg 1
• Urmată de o scădere mai progresivă a tensiunii arteriale la valorile măsurate înainte de criza hipertensivă, care poate dura câteva ore 1
• Nu încercați să restabiliți valorile normale ale tensiunii arteriale, deoarece acest lucru poate provoca deteriorarea perfuziei organelor 1

Monitorizare și precauții

Monitorizare de laborator

• Verificați tensiunea arterială, funcția renală și electroliții la 1-2 săptămâni după fiecare creștere de doză de IECA, la 3 luni și ulterior la intervale de 6 luni 1
• Hiperkaliemia (potasiu seric mai mare de 5,7 mEq/L) a apărut la 2% și 4,8% dintre pacienții tratați cu lisinopril cu hipertensiune și, respectiv, insuficiență cardiacă 4
• Creșteri minore reversibile ale ureei din sânge și creatininei serice au fost observate la aproximativ 2% dintre pacienții cu hipertensiune tratați numai cu lisinopril 4

Precauții importante

• Evitați antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), deoarece acestea pot agrava retenția de lichide și pot reduce eficacitatea diureticelor 1
• Evitați combinația de IECA, ARB și antagonist al receptorilor mineralocorticoizi din cauza riscului crescut de disfuncție renală și hiperkaliemie 3
• Evitați diltiazem sau verapamil la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, deoarece cresc riscul de agravare a insuficienței cardiace 3
• Evitați administrarea excesivă de lichide la pacienții cu ventricul drept masiv dilatat, deoarece acest lucru poate crește distensia ventriculară dreaptă și poate compromite umplerea ventriculară stângă 2

Considerații speciale

Caracteristicile lichidului pleural

• Efuziunile asociate insuficienței cardiace sunt de obicei bilaterale, dar dacă sunt unilaterale, sunt mai frecvent observate pe partea dreaptă 7
• Lichidul îndeplinește de obicei caracteristicile biochimice ale unui transudat, deși în 25% din cazuri poate intra în intervalul exudativ 7
• Tratamentul insuficienței cardiace poate converti o efuziune pleurală transudativă asociată într-un "pseudoexudat" 8
• Măsurarea NT-proBNP din lichidul pleural este cea mai bună modalitate de a identifica efuziunile pleurale care îndeplinesc criteriile exudative ale lui Light, dar sunt cauzate de insuficiență cardiacă 7

Hemofiltare venoasă continuă

• La pacienții cu disfuncție renală severă și retenție refractară de lichide, hemofiltrarea veno-venoasă continuă (CVVH) poate deveni necesară 1
• Combinată cu un agent inotrop pozitiv, aceasta poate crește fluxul sanguin renal, poate îmbunătăți funcția renală și poate restabili eficiența diuretică 1