Empirische Hydrocortison-Gabe bei schwerer Hyponatriämie mit hohem Urinnatrium
Bei einem Patienten mit schwerer Hyponatriämie (110 mmol/l) und erhöhtem Urinnatrium (160 mmol/l) sollte Hydrocortison empirisch verabreicht werden, wenn klinische Zeichen einer Nebenniereninsuffizienz vorliegen oder diese nicht sicher ausgeschlossen werden kann, da die Behandlung lebensrettend ist und eine Verzögerung durch diagnostische Maßnahmen vermieden werden muss. 1
Diagnostische Überlegungen vor der Behandlung
Die Kombination von schwerer Hyponatriämie (110 mmol/l) mit sehr hohem Urinnatrium (160 mmol/l) ist hochverdächtig für:
- Nebenniereninsuffizienz: Hyponatriämie tritt bei 90% der neu diagnostizierten Fälle primärer Nebenniereninsuffizienz auf 1
- Cerebral Salt Wasting (CSW): Besonders bei neurochirurgischen Patienten, erfordert Volumen- und Natriumersatz 2
- SIADH: Weniger wahrscheinlich bei so hohem Urinnatrium, aber möglich 2
Klinische Zeichen, die für Nebenniereninsuffizienz sprechen:
- Hyperpigmentierung der Haut 1
- Hypotonie oder Kollaps 1
- Übelkeit, Erbrechen, Durchfall 1
- Fehlende oder spärliche Scham- und Achselbehaarung 3
- Blasse, teigige Haut 3
- Verwirrtheit, Somnolenz oder Koma 3
Wann empirisch Hydrocortison geben?
Die Behandlung einer vermuteten akuten Nebenniereninsuffizienz darf niemals durch diagnostische Maßnahmen verzögert werden. 1
Sofortige empirische Gabe bei:
- Schweren neurologischen Symptomen (Krampfanfälle, Koma, Verwirrtheit) mit Hyponatriämie 110 mmol/l 1, 3
- Hämodynamischer Instabilität (Hypotonie, Schock) 1
- Basalem Serumcortisol <250 nmol/l bei akuter Erkrankung - dies ist diagnostisch für primäre Nebenniereninsuffizienz 1
- Basalem Serumcortisol <400 nmol/l bei akuter Erkrankung - dies erhöht den starken Verdacht auf Nebenniereninsuffizienz 1
Vorgehen:
- Blutentnahme für Serumcortisol, ACTH, Elektrolyte, Kreatinin vor Behandlungsbeginn 1
- Sofortige Hydrocortison-Gabe: 100 mg i.v. Bolus über 30 Sekunden bis 10 Minuten 1, 4
- Gleichzeitig: 1 Liter 0,9% NaCl über eine Stunde 1
- Fortsetzung: 100-300 mg Hydrocortison/Tag als kontinuierliche Infusion oder alle 6 Stunden als Bolus 1
Besondere Überlegungen bei dieser Konstellation
Warum hohes Urinnatrium (160 mmol/l) wichtig ist:
- Urinnatrium >20 mmol/l bei Hyponatriämie spricht gegen einfache Hypovolämie 2
- Sehr hohes Urinnatrium (160 mmol/l) deutet auf renalen Natriumverlust hin - typisch für:
Pathophysiologie bei Nebenniereninsuffizienz:
- Cortisolmangel führt zu erhöhtem Vasopressin und beeinträchtigter Wasserausscheidung 1
- Aldosteronmangel verursacht renalen Natriumverlust 1
- Die Hyponatriämie ist sowohl dilutional (durch Wasserretention) als auch durch echten Natriumverlust bedingt 5, 6
Evidenz für empirische Hydrocortison-Therapie
Starke Evidenz aus Fallserien:
- 28 Patienten mit schwerer Hyponatriämie (mittleres Serumnatrium 116±7 mmol/l) durch Hypopituitarismus: Alle erholten sich nach niedrig dosierter Hydrocortison-Substitution 3
- Basales Serumcortisol bei diesen Patienten lag zwischen 20-439 nmol/l (Mittelwert 157±123 nmol/l) - deutlich niedriger als bei anderen Ursachen schwerer Hyponatriämie (274-1732 nmol/l) 3
- Wiederholte Hyponatriämie-Episoden (bis zu viermal) bei nicht erkannter Nebenniereninsuffizienz dokumentiert 3
Mechanismus der Wirksamkeit:
- Hydrocortison korrigiert die Natriumverteilungsstörung zwischen Serum und Zellen/Interstitium 5
- Die Hyponatriämie spricht oft nicht auf Natriumsubstitution allein an, sondern benötigt Glucocorticoid-Ersatz 5, 3
- Gleichzeitige Besserung von Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie und Hyponatriämie nach Hydrocortison-Gabe 5
Praktisches Vorgehen - Algorithmus
Schritt 1: Notfallbeurteilung (innerhalb von Minuten)
- Schwere Symptome (Krampfanfälle, Koma, Hypotonie)? → JA: Sofort Hydrocortison 100 mg i.v. + 1L NaCl 0,9% 1
- Blutentnahme für Cortisol/ACTH vor erster Hydrocortison-Gabe 1
Schritt 2: Klinische Zeichen prüfen
- Hyperpigmentierung, fehlende Körperbehaarung, blasse Haut? 1, 3
- Anamnese: Steroidtherapie, Hypophysenerkrankung, Autoimmunerkrankungen? 1, 3
- Bei positiven Zeichen: Empirische Hydrocortison-Gabe gerechtfertigt 1, 3
Schritt 3: Laborwerte interpretieren
- Serumnatrium 110 mmol/l + Urinnatrium 160 mmol/l = renaler Natriumverlust 2
- Wenn Basalcortisol verfügbar:
Schritt 4: Behandlung
- Hydrocortison 100 mg i.v. Bolus 1, 4
- 0,9% NaCl 1 Liter über 1 Stunde 1
- Fortsetzung: 100 mg Hydrocortison alle 6 Stunden oder kontinuierliche Infusion 100-300 mg/24h 1
- Korrekturrate: Maximal 8 mmol/l in 24 Stunden zur Vermeidung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms 1, 2
Wichtige Fallstricke und wie man sie vermeidet
Fallstrick 1: Auf Cortisol-Ergebnisse warten
- Vermeidung: Bei schwerer symptomatischer Hyponatriämie niemals die Behandlung verzögern 1
- Blut abnehmen, dann sofort behandeln 1
Fallstrick 2: Nur Natriumsubstitution geben
- Vermeidung: Bei Verdacht auf Nebenniereninsuffizienz ist Hydrocortison essentiell 5, 3
- Natriumgabe allein kann die Hyponatriämie bei Cortisolmangel verschlechtern 5
Fallstrick 3: "Normales" Cortisol als Ausschlusskriterium
- Vermeidung: Bei akuter Erkrankung kann ein Cortisol im "Normbereich" inadäquat niedrig sein 1
- Relative Nebenniereninsuffizienz trotz messbarem Cortisol möglich 5
Fallstrick 4: Zu schnelle Natriumkorrektur
- Vermeidung: Engmaschige Kontrollen (alle 2 Stunden initial) 2
- Maximal 8 mmol/l Anstieg in 24 Stunden 1, 2
- Bei Überschreitung: D5W geben und Desmopressin erwägen 2
Fallstrick 5: Hypernatriämie durch Hochdosis-Hydrocortison
- Vermeidung: Nach 48-72 Stunden Hochdosis-Therapie kann Hypernatriämie auftreten 4
- Erwägen Sie den Wechsel zu Methylprednisolon (weniger Natriumretention) bei längerer Therapie >72h 4
Dosierung und Monitoring
Initiale Dosierung:
- 100 mg Hydrocortison i.v. als Bolus 1, 4
- Bei lebensbedrohlichen Situationen können höhere Dosen (bis 500 mg) gerechtfertigt sein 4
- Wiederholung alle 2-6 Stunden je nach klinischem Ansprechen 4
Monitoring:
- Serumnatrium: Alle 2 Stunden bei schweren Symptomen, dann alle 4 Stunden 2
- Blutdruck, Herzfrequenz: Kontinuierlich 1
- Klinische Symptome: Besserung von Übelkeit, Verwirrtheit, Hypotonie 5, 3