Causas de Dolor Inguinal en Pacientes Masculinos
Causas Principales
El dolor inguinal en hombres tiene un espectro amplio de etiologías que incluyen hernias inguinales (la causa más común), patología testicular/escrotal, infecciones de transmisión sexual con linfadenopatía, y dolor referido de múltiples fuentes.
Hernias Inguinales
Las hernias inguinales son la razón más común por la cual un paciente de atención primaria requiere referencia quirúrgica y representan la causa más frecuente de dolor inguinal en hombres 1, 2.
Los pacientes sintomáticos frecuentemente presentan dolor inguinal que puede ser severo, con sensación de ardor, gorgoteo o dolor sordo en la ingle, y una sensación de pesadez o arrastre que empeora al final del día y después de actividad prolongada 1.
Una protuberancia abdominal puede desaparecer cuando el paciente está en posición prona, y el examen físico involucra palpar una protuberancia o impulso mientras el paciente tose o hace esfuerzo 1.
La historia clínica y el examen físico son usualmente suficientes para hacer el diagnóstico en hombres, aunque el ultrasonido es frecuentemente necesario en mujeres 2.
Las hernias femorales deben considerarse especialmente en mujeres y tienen mayor riesgo de incarceración/estrangulación 3.
Patología Testicular y Escrotal
El dolor escrotal agudo tiene tres causas principales que representan 85-90% de los casos: epididimitis/epididimoorquitis, torsión testicular, y torsión del apéndice testicular 4.
La epididimitis/epididimoorquitis es la causa más común en adolescentes y adultos, caracterizada por inicio más gradual, alivio del dolor cuando se eleva el testículo (signo de Prehn positivo), y aumento del flujo sanguíneo en ultrasonido 4.
La torsión testicular es una emergencia quirúrgica que requiere tratamiento dentro de 6-8 horas para prevenir pérdida testicular, caracterizada por inicio súbito de dolor severo y signo de Prehn negativo 4.
La orquialgia crónica se define como dolor escrotal crónico o intermitente que dura al menos tres meses y que interfiere significativamente con las actividades diarias, causando 2.5-4.8% de las visitas a clínicas urológicas 5.
El diagnóstico diferencial de orquialgia crónica incluye epididimitis, torsión testicular, tumores, obstrucción, varicocele, quistes epididimarios, hidrocele, lesión iatrogénica después de vasectomía o reparación de hernia, y dolor referido 5.
Hidrocele y Masas Escrotales
La transiluminación completa indica una colección de líquido claro, característica del hidrocele 6.
Una hernia inguinal que contiene intestino no demostraría transiluminación completa, ya que el contenido intestinal son estructuras sólidas/llenas de gas que no permiten transmisión uniforme de luz 6.
El varicocele se presenta como una sensación de "bolsa de gusanos" a la palpación y no transilumina uniformemente, ya que los varicoceles son venas dilatadas que contienen sangre que bloquea la luz 6.
El hematocele no transiluminaría porque la sangre es opaca y bloquea la transmisión de luz 6.
Infecciones de Transmisión Sexual
El linfogranuloma venéreo (LGV) causado por Chlamydia trachomatis serovares L1, L2 o L3 se manifiesta más frecuentemente en hombres heterosexuales como linfadenopatía inguinal y/o femoral dolorosa que usualmente es unilateral 7.
Los hombres homosexualmente activos pueden presentar proctocolitis o afectación inflamatoria de tejidos linfáticos perrectales o perianales que puede resultar en fístulas y estenosis 7.
Cuando la mayoría de los pacientes buscan atención médica, ya no tienen la úlcera genital autolimitada que a veces ocurre en el sitio de inoculación 7.
El diagnóstico usualmente se hace serológicamente y por exclusión de otras causas de linfadenopatía inguinal o úlceras genitales 7.
Un caso clínico de un hombre de 37 años con linfadenopatía inguinal bilateral dolorosa, eritematosa y sensible de 5 cm con una pequeña ulceración en la base del pene después de relación sexual extraconyugal es consistente con LGV 8.
Dolor Referido
Aproximadamente 25-50% de la orquialgia crónica es de naturaleza idiopática, y en tales casos es razonable considerar factores psicológicos y psicosociales que pueden estar contribuyendo al dolor crónico 5.
El dolor referido puede originarse de cálculo ureteral medio, hernia inguinal indirecta, aneurismas de aorta o arteria ilíaca común, trastornos de la espalda baja, cistitis intersticial, y atrapamiento nervioso debido a fibrosis perineural 5.
Enfoque Diagnóstico
El ultrasonido con Doppler es la imagen de primera línea para dolor escrotal agudo y puede diferenciar entre varias causas 4.
El ultrasonido está indicado cuando se sospecha hernia recurrente o hidrocele, cuando el diagnóstico es incierto, o si hay complicaciones quirúrgicas 1.
La resonancia magnética tiene mayor sensibilidad y especificidad que el ultrasonido y es útil para diagnosticar hernias ocultas si la sospecha clínica es alta a pesar de hallazgos negativos en ultrasonido 2.
La resonancia magnética puede ser útil cuando el ultrasonido no es concluyente, particularmente para el diagnóstico de torsión testicular 4.
Consideraciones Críticas
El diagnóstico oportuno de torsión testicular requiere intervención quirúrgica dentro de 6-8 horas para prevenir daño permanente 4.
Los factores de riesgo para incarceración/estrangulación de hernia incluyen: género femenino, hernia femoral, e historia de hospitalización relacionada con hernia inguinal 3.
Las pruebas invasivas no se recomiendan en el estudio de orquialgia crónica 5.