Tratamiento del Dolor de Talón con Flexión Plantar e Inversión
El dolor de talón con flexión plantar e inversión sugiere fuertemente un esguince del ligamento calcaneofibular o lesión de los ligamentos laterales del tobillo, y debe tratarse inicialmente con el protocolo PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación), AINEs, y rehabilitación funcional con dispositivos de soporte semirrígidos en lugar de vendajes elásticos. 1, 2
Diagnóstico Diferencial Basado en el Mecanismo de Lesión
El mecanismo de flexión plantar con inversión es el patrón clásico de lesión de los ligamentos estabilizadores laterales del tobillo, particularmente el ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular. 1 Este tipo de lesión representa aproximadamente 2 millones de lesiones por año en Estados Unidos y el 20% de todas las lesiones deportivas. 1
Diagnósticos principales a considerar:
- Esguince del ligamento calcaneofibular: Causa común de dolor lateral del talón, especialmente con trauma en inversión y dolor con la dorsiflexión. 2
- Fractura del proceso lateral del talo ("fractura del snowboarder"): Puede causar dolor lateral y posterior del tobillo con marcha antálgica, particularmente después de trauma en inversión. 2
- Deformidad de Haglund con bursitis retrocalcánea: Considerar cuando hay dolor posterior y lateral del talón, particularmente cuando el calcáneo posterosuperior prominente causa inflamación de la bursa suprayacente. 2
Hallazgos Clave del Examen Físico
Localización de la sensibilidad puntual: 2
- Palpar la inserción del Aquiles
- Maléolo lateral
- Calcáneo posterosuperior
- Pared lateral del calcáneo
- Trayecto del ligamento calcaneofibular
Pruebas específicas:
- Prueba de compresión del calcáneo: Comprimir el calcáneo de medial a lateral para sugerir fractura por estrés. 2
- Evaluación de edema: El inicio rápido de edema sugiere lesión ligamentosa aguda o fractura; el edema del canal lateral indica afectación del ligamento lateral. 2
Caveat importante: Siempre reexaminar 3-5 días después de la lesión, ya que el edema excesivo y el dolor pueden limitar el examen inicial dentro de las primeras 48 horas. 2
Protocolo de Tratamiento Inmediato (Primeras 48-72 Horas)
PRICE es el protocolo establecido: 1
- Protección: Usar dispositivos de soporte semirrígidos (superiores a vendajes elásticos)
- Reposo: Modificación de actividades
- Ice (Hielo): Aplicar hielo a través de una toalla húmeda por períodos de 10 minutos
- Compresión: Con dispositivos semirrígidos o tipo lace-up
- Elevación: Mantener el pie elevado
Medicación:
- AINEs: Hay evidencia de que los AINEs mejoran la curación, reducen el edema y el dolor, y pueden disminuir el tiempo de retorno a las actividades habituales. 1
Tratamiento Funcional (Después de las Primeras 72 Horas)
La rehabilitación funcional es preferible a la inmovilización completa. 1 Esto incluye:
- Ejercicios de restauración del movimiento: Iniciar tempranamente para prevenir rigidez
- Ejercicios de fortalecimiento: Progresión gradual
- Dispositivos de soporte semirrígidos o tipo lace-up: Son superiores a los vendajes elásticos para el tratamiento funcional. 1
Prevención de Recurrencias
Los dispositivos de soporte proporcionan protección contra futuros esguinces de tobillo, particularmente en personas con historia de esguinces recurrentes. 1
Regímenes de ejercicio recomendados:
- Ejercicios con disco de tobillo (ankle disk)
- Facilitación neuromuscular propioceptiva
- Aunque la literatura que apoya esto es limitada, pueden ser útiles. 1
Indicaciones para Radiografías (Reglas de Ottawa)
Obtener radiografías iniciales si el paciente cumple con los criterios de las Reglas de Ottawa del Tobillo: 2
- Incapacidad para soportar peso inmediatamente después de la lesión
- Sensibilidad puntual sobre los maléolos/talo/calcáneo
- Incapacidad para caminar 4 pasos
Si las radiografías son negativas pero el dolor persiste >1 semana: La RM sin contraste o la TC sin contraste son alternativas equivalentes para evaluación adicional. 2
Cuándo Referir
Referir a cirujano podiátrico si: 2, 3
- No hay mejoría después de 6-8 semanas de tratamiento conservador apropiado
- Se necesitan estudios de imagen avanzados
- Se considera intervención quirúrgica
Trampa Común a Evitar
No pasar por alto las fracturas por estrés: Los pacientes a menudo reportan aumento de la actividad de caminar antes del inicio de los síntomas, y las radiografías pueden ser inicialmente negativas. 2 Si se sospecha fractura por estrés con radiografías negativas, considerar gammagrafía ósea con tecnecio, ya que los síntomas a menudo ocurren antes de que la fractura sea visible radiográficamente. 2