What treatment options are available for a patient with constipation (Bristol 1 stools), rectal tenesmus, and a sensation of a fecal bolus in the rectum?

Manejo del Estreñimiento con Heces Bristol 1, Tenesmo Rectal y Sensación de Bolo Fecal

Este paciente requiere descartar primero una impactación fecal mediante tacto rectal, seguido de tratamiento con laxantes osmóticos (polietilenglicol) y estimulantes (bisacodyl), con evaluación de trastornos defecatorios si no responde en 4 semanas.

Evaluación Inicial Crítica

Descartar impactación fecal inmediatamente mediante examen rectal digital, ya que la sensación de bolo fecal en recto con tenesmo sugiere fuertemente esta complicación 1. La impactación puede presentarse con heces Bristol tipo 1 (duras y fragmentadas) que no pueden evacuarse completamente 1.

Además, debe descartarse:

• Obstrucción intestinal mediante evaluación clínica y radiografía si hay sospecha 1
• Causas metabólicas: hipercalcemia, hipopotasemia, hipotiroidismo, diabetes mellitus 1
• Prolapso rectal oculto, especialmente si hay tenesmo persistente con sangrado o moco 2

Tratamiento de la Impactación (Si Está Presente)

Si se confirma impactación fecal:

• Supositorios de glicerina como primera línea 1
• Desimpactación manual si los supositorios fallan 1
• Enemas de fosfato de bajo volumen, progresando a lavados salinos de alto volumen si es necesario 1

Tratamiento Farmacológico del Estreñimiento

Primera Línea (Semanas 1-4)

Iniciar simultáneamente:

1. Laxante osmótico - Polietilenglicol (PEG) 17g diarios

   • Seguro y efectivo para uso continuo hasta 6 meses y más 3
   • Aumentar ingesta de líquidos concomitantemente 1

2. Laxante estimulante - Bisacodyl 10-15 mg, 2-3 veces al día

   • Meta: una evacuación no forzada cada 1-2 días 1
   • Administrar preferiblemente 30 minutos después de las comidas para aprovechar el reflejo gastrocólico 1

3. Supositorios rectales si persiste tenesmo:

   • Bisacodyl rectal una vez al día 1
   • Glicerina como alternativa 1

Medidas dietéticas complementarias:

• Aumentar fibra dietética gradualmente solo si la ingesta de líquidos es adecuada 1
• Incrementar actividad física cuando sea apropiado 1

Segunda Línea (Si No Hay Respuesta Después de 4 Semanas)

Agregar uno de los siguientes agentes:

1. Lactulosa o hidróxido de magnesio o citrato de magnesio 1
2. Lubiprostone (activador de canales de cloruro) - estudios de 4 semanas, sin límite de duración establecido 1, 3
3. Linaclotide (agonista de guanilato ciclasa-C) - estudios de 12 semanas, sin límite de duración establecido 1, 3

Evaluación de Trastornos Defecatorios

Si los síntomas persisten después de 4 semanas de tratamiento óptimo, el paciente requiere pruebas anorrectales 1:

1. Manometría anorrectal para identificar:

   • Disinergia del piso pélvico (contracción paradójica durante la defecación) 1, 4
   • Sensación rectal alterada 1
   • Debilidad del esfínter anal 1

2. Prueba de expulsión del balón rectal para confirmar trastorno defecatorio 1

3. Tránsito colónico si las pruebas anorrectales son normales o si los síntomas persisten después del tratamiento del trastorno defecatorio 1

Tratamiento del Trastorno Defecatorio (Si Se Identifica)

La terapia de biorretroalimentación (biofeedback) es el tratamiento de elección para disinergia del piso pélvico, con mejoría en más del 70% de los pacientes 1. Este tratamiento:

• Enseña a relajar los músculos del piso pélvico durante el pujo 1
• Mejora la coordinación anorrectal durante la defecación 1
• Es superior a los laxantes para trastornos defecatorios 1

Manejo del Tenesmo Rectal Persistente

Si el tenesmo persiste a pesar del tratamiento del estreñimiento:

1. Considerar antidepresivos tricíclicos (nortriptilina 25 mg/día o amitriptilina 10 mg/día):

   • Tasa de respuesta del 61-90% para tenesmo asociado con hipersensibilidad rectal 5
   • Particularmente útil si hay componente de hipersensibilidad rectal 5

2. Descartar prolapso rectal oculto si hay tenesmo con sangrado o muco 2

Advertencias Importantes

• No agregar ablandadores de heces (docusato) rutinariamente, ya que no han demostrado beneficio adicional cuando se usan con senna 1
• Evitar aumento de fibra si la ingesta de líquidos es inadecuada, ya que puede empeorar los síntomas 1
• El tratamiento debe continuarse indefinidamente una vez que se logra respuesta, sin límite de duración establecido 3
• La cirugía (colectomía) debe evitarse en pacientes con trastornos defecatorios no tratados, ya que el resultado es pobre 1