What is the treatment for atopic dermatitis on the hands?

Tratamiento de la Dermatitis Atópica en Manos

El tratamiento de primera línea para la dermatitis atópica en manos consiste en corticosteroides tópicos de potencia media a alta combinados con emolientes intensivos y evitación de irritantes, reservando los inmunomoduladores sistémicos como ciclosporina o alitretinoin para casos refractarios.

Manejo Inicial Fundamental

Eliminación de Irritantes y Protección de la Barrera Cutánea

• Elimine inmediatamente todos los jabones tradicionales, detergentes, fragancias y productos irritantes que contacten las manos 1
• Use cremas dispersibles como sustitutos de jabón para limpiar la piel en lugar de jabones convencionales 1
• Lave las manos con agua tibia o fría, nunca caliente, ya que el agua caliente daña aún más la barrera cutánea 2
• Seque las manos con palmaditas suaves, no frotando 2
• Mantenga las uñas cortas para minimizar el daño por rascado 1
• Evite ropa de lana directamente sobre la piel; prefiera algodón 1

Hidratación Intensiva

• Aplique emolientes inmediatamente después del lavado de manos sobre la piel húmeda para máxima efectividad 1, 2
• Use humectantes sin fragancias que contengan petrolato o aceite mineral, ya que son los más efectivos y menos alergénicos 2
• Los emolientes crean una película lipídica superficial que retarda la pérdida de agua por evaporación 1
• Considere la técnica "remojar y untar": remoje las manos en agua simple por 20 minutos y aplique inmediatamente humectante sobre la piel húmeda, nocturnamente hasta por 2 semanas 2

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

Corticosteroides Tópicos

Los corticosteroides tópicos son el pilar del tratamiento farmacológico para la dermatitis atópica en manos 1, 3

• Para casos leves a moderados, inicie con clobetasol propionato 0.05% en espuma, que mejora significativamente el control de síntomas evaluado por el paciente comparado con vehículo (RR 2.32; NNT 3) después de 15 días 4
• Use la preparación de menor potencia necesaria para mantener el eczema bajo control 1
• Aplique dos veces al día en las áreas afectadas 1
• Para mantenimiento después de lograr remisión, considere mometasona furoato en crema tres veces por semana, que mejora ligeramente el control de síntomas comparado con dos veces por semana 4
• Suspenda los corticosteroides por períodos cortos cuando sea posible para evitar efectos adversos 1

Precaución importante: El uso prolongado puede causar atrofia cutánea leve, reportada en aproximadamente 5-8% de pacientes 4

Inhibidores Tópicos de Calcineurina

• Tacrolimus 0.1% es una alternativa efectiva para áreas sensibles o cuando se requiere tratamiento prolongado 5, 3
• Tacrolimus mejora el control de síntomas evaluado por investigadores en comparación con vehículo después de 2-3 semanas de tratamiento 4
• Aplique dos veces al día en áreas afectadas 5
• El efecto adverso más común es ardor/prurito en el sitio de aplicación, generalmente bien tolerado 4
• Advertencia crítica: No use en menores de 2 años; evite uso continuo prolongado debido a preocupaciones teóricas sobre riesgo de cáncer (aunque no se ha establecido relación causal) 5
• No aplique sobre infecciones cutáneas activas; resuelva primero cualquier infección bacteriana o viral 5

Tratamiento de Segunda Línea

Fototerapia

• La fototerapia PUVA local puede mejorar el control de síntomas comparada con UVB de banda estrecha después de 12 semanas (RR 0.50), aunque la evidencia es limitada 4
• Reserve la fototerapia para adultos con respuesta inadecuada a tratamientos tópicos 6, 3
• El efecto adverso principal es eritema, reportado en 30% de pacientes con UVB de banda estrecha versus ninguno con PUVA 4
• Requiere derivación a especialista para administración 1

Manejo de Infecciones Secundarias

• Si hay costras, exudación o erosiones punteadas agrupadas, sospeche infección bacteriana (Staphylococcus aureus) o viral (herpes simple) 1
• Use antibióticos antiestafilocócicos sistémicos cuando hay infección bacteriana confirmada 1, 2
• Considere baños con soluciones antisépticas (sulfadiazina de plata 1%, polihexanida 0.02%-0.04%) para dermatitis infectada 2
• Los baños con lejía diluida pueden reducir la colonización bacteriana en pacientes con alta carga de S. aureus 7

Tratamiento Sistémico para Casos Refractarios

Reserve los agentes sistémicos para pacientes en quienes los regímenes tópicos optimizados y/o fototerapia no controlan adecuadamente los signos y síntomas de la enfermedad 1

Ciclosporina

• Ciclosporina 3 mg/kg/día es efectiva y recomendada para dermatitis atópica refractaria al tratamiento tópico convencional 1
• Mejora probablemente el control de síntomas evaluado por investigadores (RR 1.88) y pacientes (RR 1.25) comparado con betametasona tópica después de 6 semanas 4
• Monitoree creatinina: si aumenta >25% sobre basal, reduzca dosis 1 mg/kg/día por 2-4 semanas; suspenda si persiste elevada 1
• Monitoree presión arterial, función renal, magnesio y potasio 1
• Los eventos adversos (mareos) son similares entre ciclosporina y corticosteroides tópicos potentes 4

Alitretinoin (Específico para Dermatitis de Manos)

• Alitretinoin 30 mg diarios mejora significativamente el control de síntomas evaluado por investigadores (RR 2.75; NNT 4) y pacientes (RR 2.75) comparado con placebo 4
• Alitretinoin 10 mg también es efectivo pero menos que 30 mg (RR 1.58 para control por investigadores; NNT 11) 4
• El efecto adverso principal es cefalea, que aumenta con la dosis de 30 mg (RR 3.43) 4
• Evalúe resultados entre 48-72 semanas de tratamiento 4
• Esta es evidencia de alta certeza para dermatitis de manos específicamente 4

Otros Inmunomoduladores Sistémicos

• Azatioprina está recomendada como agente sistémico para dermatitis atópica refractaria 1
• Dosis: 1-3 mg/kg/día; considere medir actividad de TPMT para guiar dosificación 1
• Metotrexato está recomendado para dermatitis atópica refractaria con suplementación de folato 1
• Dosis: 7.5-25 mg/semana; monitoree enzimas hepáticas 1
• Micofenolato mofetil puede considerarse como alternativa de eficacia variable 1

Advertencia crítica: Evite corticosteroides sistémicos si es posible; resérvelos exclusivamente para exacerbaciones agudas severas y como terapia puente a corto plazo hacia otros tratamientos sistémicos ahorradores de esteroides 1

Consideraciones Diagnósticas Importantes

Diferencie el Tipo de Dermatitis

• La morfología y patrón de la dermatitis en manos NO es confiable para distinguir entre dermatitis atópica/endógena, dermatitis por contacto irritante o alérgica 1
• Investigue historia ocupacional y recreacional detallada en todos los casos 1
• Pregunte sobre historia personal de dermatitis atópica en infancia, asma, rinitis alérgica y antecedentes familiares de atopia 1
• Investigue relación con productos específicos: cosméticos, productos de cuidado personal, medicamentos tópicos, guantes, vendajes 1
• Obtenga historia detallada de todos los productos de lavado que contactan la piel, ya que la mayoría contienen emulsificantes/surfactantes agresivos que dañan significativamente la barrera cutánea 1

Cuándo Considerar Pruebas de Parche

• Si la dermatitis no mejora después de 6 semanas de tratamiento, considere derivación para pruebas de parche 2
• Las pruebas de parche identifican alérgenos específicos en dermatitis alérgica por contacto 2, 8
• La dermatitis alérgica por contacto tiene peor pronóstico que la irritante a menos que se identifique y evite el alérgeno 1
• Los alérgenos más comunes en Europa incluyen níquel (14.5%), fragancias (37%), cobalto (22%) y parafenilendiamina (1%) 1

Terapias Adyuvantes Durante Exacerbaciones

• Aplique humectante por la noche seguido de ropa de algodón holgada para crear un ambiente menos oclusivo 2
• Los antihistamínicos orales NO están recomendados porque no reducen el prurito en dermatitis atópica 3
• Evite aplicar alérgenos o irritantes conocidos al área afectada 2
• No use agua muy caliente para lavar 2
• No aplique oclusión sin humectante subyacente 2
• Nunca use pegamento instantáneo para sellar fisuras inflamatorias o en cicatrización 2

Criterios de Derivación a Dermatología

Derive al dermatólogo cuando:

• La dermatitis no mejora después de 6 semanas de tratamiento 2
• Se sospecha dermatitis alérgica por contacto que requiere pruebas de parche 2
• Hay cambio en el patrón basal de la dermatitis 2
• Casos refractarios que pueden requerir fototerapia o terapia sistémica 2
• Aparecen verrugas cutáneas (papilomas) que no responden a terapia convencional durante uso de tacrolimus 5
• Se desarrolla linfadenopatía sin etiología clara o con mononucleosis infecciosa aguda 5