Fentanilo Transmucoso para Dolor Irruptivo Oncológico
El fentanilo transmucoso (oral, bucal, sublingual e intranasal) está indicado específicamente para el dolor irruptivo oncológico en pacientes tolerantes a opioides que reciben al menos 60 mg equivalentes de morfina oral diaria, proporcionando alivio clínicamente observable en 10-15 minutos. 1
Criterios de Elegibilidad del Paciente
Requisitos obligatorios antes de iniciar fentanilo transmucoso:
- El paciente debe estar recibiendo ≥60 mg de morfina oral equivalente por día (o ≥50 mcg/h de fentanilo transdérmico) 1
- El dolor basal debe estar adecuadamente controlado con opioides de liberación prolongada 1
- El paciente debe experimentar episodios transitorios de dolor irruptivo (exacerbaciones de dolor a pesar del control adecuado del dolor basal) 1
- Contraindicación absoluta: Pacientes no tolerantes a opioides debido al riesgo de depresión respiratoria 1
Formulaciones Disponibles y Eficacia
Las formulaciones transmucosas de fentanilo incluyen:
- Tableta oral transmucosa (OTFC)
- Tableta bucal
- Película bucal soluble
- Spray sublingual
- Spray intranasal 1
No existe evidencia de superioridad de una formulación sobre otra - todas han demostrado eficacia en estudios controlados con placebo 1. Los estudios muestran que el fentanilo transmucoso es superior a la morfina de liberación inmediata oral en todos los puntos temporales evaluados 2, 3.
Protocolo de Titulación de Dosis
Enfoque estándar recomendado por las guías:
- Iniciar con la dosis más baja disponible (generalmente 100-200 mcg dependiendo de la formulación) 1
- Titular hacia arriba hasta encontrar la dosis efectiva que proporcione alivio adecuado con efectos secundarios tolerables 1
- No existe correlación predecible entre la dosis de opioides basales y la dosis efectiva de fentanilo transmucoso - cada paciente requiere titulación individual 4, 5
Evidencia emergente (requiere más confirmación):
- Un estudio sugiere que dosis proporcionales a los opioides basales pueden ser seguras y efectivas, pero las guías ESMO indican que se necesita más evidencia antes de recomendar este enfoque rutinariamente 1
Indicaciones Específicas por Tipo de Dolor Irruptivo
Para dolor irruptivo de inicio rápido e impredecible:
- Fentanilo transmucoso es la opción preferida (inicio de acción 10-15 minutos) 1
Para dolor irruptivo de inicio lento o predecible:
- Opioides orales de liberación inmediata (morfina) pueden ser apropiados, administrados 30 minutos antes del evento desencadenante conocido 1
Diferenciación Crítica: Fentanilo Transmucoso vs. Transdérmico
El fentanilo transdérmico (parches) NO está indicado para dolor irruptivo:
- Los parches están diseñados para dolor basal estable, no para titulación rápida 1
- Solo deben usarse después de que el dolor esté controlado con otros opioides en pacientes tolerantes 1
- Requieren 8-24 horas para alcanzar niveles terapéuticos y 2-3 días para estado estable 1
- Contraindicaciones: Dolor inestable que requiere cambios frecuentes de dosis, aplicación de calor (fiebre, mantas eléctricas) que acelera la absorción 1
Manejo de Medicación de Rescate
Durante la titulación inicial de fentanilo transmucoso:
- Mantener disponible medicación de rescate adicional (morfina u otro opioide de acción corta) 1
- Si no se logra alivio adecuado en 30 minutos, el paciente puede usar su medicación de rescate habitual 2
- Continuar la medicación de rescate hasta que se estabilice la dosis efectiva de fentanilo transmucoso 1
Efectos Adversos y Precauciones
Efectos secundarios más comunes:
- Somnolencia, náuseas, estreñimiento y mareos 3
- Los pacientes con intolerancia a opioides tienen mayor riesgo de náuseas, vómitos, prurito, delirio, depresión respiratoria y sedación 6
Manejo profiláctico obligatorio:
- Implementar régimen laxante al iniciar cualquier terapia con opioides para prevenir estreñimiento 6
Precauciones especiales:
- En insuficiencia renal, usar con precaución y a dosis reducidas 6
- Evaluar eficacia y efectos secundarios cada 15 minutos después de la administración inicial 6
Evidencia de Eficacia
Los estudios controlados con placebo demuestran consistentemente:
- Reducción significativa de la intensidad del dolor en todos los puntos temporales (p<0.0001) 2
- Menor necesidad de medicación de rescate adicional con fentanilo transmucoso vs. placebo (15% vs. 34%) 2
- Superioridad sobre morfina oral de liberación inmediata en intensidad del dolor, alivio del dolor y evaluación global 3
- Alivio significativo del dolor dentro de 5 minutos en algunos pacientes 2