Prise en charge des petits kystes hépatiques identifiés au scanner
Pour les petits kystes hépatiques simples découverts fortuitement au scanner, aucun suivi radiologique n'est recommandé s'ils sont asymptomatiques, quelle que soit leur taille. 1
Évaluation initiale et caractérisation
Imagerie de caractérisation
- L'IRM avec et sans contraste est l'examen de choix pour caractériser les kystes hépatiques indéterminés, établissant un diagnostic définitif dans 95% des cas 2
- L'échographie peut confirmer la nature kystique dans 67% des cas et devrait être la première modalité utilisée si des symptômes apparaissent 1
- Le scanner avec contraste multiphasique (phases artérielle, portale et tardive) peut différencier les lésions bénignes des malignes dans 74-95% des cas 2
Signes d'alerte nécessitant une évaluation approfondie
Référez pour une IRM si le kyste présente des caractéristiques préoccupantes incluant : 1
- Caractéristiques majeures : septations épaisses, nodularité murale
- Caractéristiques mineures : dilatation biliaire en amont, septations fines, hémorragie interne, moins de 3 kystes hépatiques coexistants
Ces caractéristiques peuvent suggérer une néoplasie mucineuse kystique (NMK) plutôt qu'un kyste simple, avec une spécificité de 94-98% lorsque plusieurs critères sont présents 1
Conduite à tenir selon le contexte clinique
Kystes simples asymptomatiques
- Aucun suivi radiologique n'est indiqué, indépendamment de la taille 1
- Les kystes hépatiques simples sont bénins et suivent généralement une évolution indolente sans changements significatifs de taille 1
- Le succès thérapeutique se définit par le soulagement des symptômes, non par la réduction volumétrique 1
Si des symptômes apparaissent
- Réalisez d'abord une échographie pour évaluer la taille et rechercher des complications (infection, hémorragie, compression) 1
- Les symptômes typiques incluent : masse abdominale, dyspepsie, inconfort abdominal, sensation de plénitude précoce 3, 4
Complications à considérer
Infection de kyste hépatique - Suspectez si : 1
- Fièvre >38,5°C pendant >3 jours sans autre source
- Douleur dans la région hépatique avec élévation de la CRP
- Leucocytose >11 000/L
- L'IRM ou le scanner montrant un épaississement pariétal rehaussé, inflammation périlesionnelle, ou gaz intrakystique
Hémorragie intrakystique - Suspectez si : 1
- Douleur abdominale soudaine et sévère
- L'échographie montre un sédiment ou des septations mobiles
- L'IRM révèle un signal hétérogène et intense sur les séquences T1 et T2
- Évitez le scanner pour diagnostiquer l'hémorragie kystique car il est moins performant 1
Pièges à éviter
Erreurs diagnostiques fréquentes
- Ne confondez pas les kystes biliaires hamartomateux avec des cystadénomes - ces lésions liées à la malformation de la plaque ductale représentent 63% des kystes hépatiques et sont fréquemment multifocaux avec des changements dégénératifs/inflammatoires 5
- Les véritables néoplasies mucineuses kystiques (définies par la présence de stroma de type ovarien) ne représentent que 10,5% des kystes hépatiques et surviennent presque exclusivement chez les femmes périménopausées 5
- Évitez le terme "cystadénome" basé uniquement sur l'imagerie - ce diagnostic nécessite une confirmation histologique du stroma de type ovarien 5
Considérations spécifiques
- Dans la maladie polykystique hépatique, soyez prudent avec le drainage des kystes infectés car il est difficile d'identifier le kyste incriminé et l'infection peut se propager aux kystes adjacents 1
- Les kystes >5 cm sont plus susceptibles de nécessiter un drainage en cas d'infection 1
- La biopsie des kystes simples n'est généralement pas recommandée en raison du risque de saignement (9-12%) et de dissémination potentielle si malignité 2
Quand référer
Référez en radiologie pour IRM avancée si : 2
- Caractéristiques atypiques ou préoccupantes au scanner initial
- Kystes >1 cm avec septations, nodules muraux, ou calcifications
- Incertitude diagnostique entre kyste simple et néoplasie
Référez en chirurgie hépatobiliaire si : 1
- Suspicion de néoplasie mucineuse kystique (présence de >1 caractéristique majeure + >1 caractéristique mineure)
- La résection chirurgicale complète est le traitement de référence pour les NMK suspectées
Référez en radiologie interventionnelle uniquement si : 2