Aspectos Clave en Toda Consulta Dermatológica
En cualquier consulta dermatológica, es esencial realizar una historia clínica estructurada que incluya antecedentes personales y familiares de atopia, exposiciones ocupacionales y recreativas, uso de productos tópicos, y una evaluación sistemática de la distribución y morfología de las lesiones, seguida de un examen cutáneo completo de toda la superficie corporal. 1
Historia Clínica Estructurada
Antecedentes Personales y Familiares
- Historia de atopia: Preguntar específicamente sobre dermatitis atópica en la infancia, asma, rinitis alérgica y antecedentes familiares de atopia 1
- Alergias previas: Documentar cualquier reacción alérgica previa a medicamentos o productos, incluyendo el tipo de reacción 1
- Comorbilidades: Registrar problemas médicos previos, especialmente infecciones herpéticas recurrentes e infecciones respiratorias 1
Cronología y Evolución de las Lesiones
- Edad de inicio: En niños, el inicio antes de los 6 meses sugiere mastocitosis o dermatitis atópica congénita 2
- Sitio inicial: Identificar dónde comenzaron los síntomas y hacia dónde se diseminaron posteriormente 1
- Fecha de inicio: Documentar cuándo apareció la primera lesión o síntoma (dolor de garganta, erupción, dolor cutáneo, ojos/boca irritados) 1
- Progresión temporal: Registrar cómo ha evolucionado la erupción desde su inicio 1
Exposiciones y Desencadenantes
Productos tópicos y cosméticos:
- Preguntar sobre todos los productos de cuidado personal, cosméticos, medicamentos tópicos, ropa, vendajes o equipos de protección como guantes 1
- Obtener historia detallada de todos los productos de lavado que contactan la piel, ya que la mayoría contienen emulsificantes/surfactantes agresivos que pueden dañar significativamente la barrera cutánea en individuos predispuestos 1
Exposiciones ocupacionales y recreativas:
- Investigar actividades específicas como peluquería, vacaciones, mejoras del hogar, pintura, decoración, recreación o deportes 1
- Historia laboral detallada incluyendo prácticas y productos manejados en el trabajo, complementada con revisión de hojas de datos de seguridad 1
- Preguntar si los síntomas mejoran cuando cambia el ambiente (fines de semana, vacaciones) y recurren al regresar al trabajo 1
Otros desencadenantes:
- Cambios de temperatura (para mastocitosis) e irritantes (para eczema) 2
- Exposición solar: Determinar si los síntomas empeoran después de la exposición al sol 1
Medicamentos
- Registro completo: Documentar todos los medicamentos tomados en los últimos 2 meses, incluyendo productos de venta libre y terapias complementarias/alternativas, con fechas de inicio 1
- Cambios recientes: Anotar cuándo se iniciaron los tratamientos, fechas de escalamiento de dosis, cuándo se suspendieron los medicamentos, y si hubo cambios de marca o errores de medicación 1
Síntomas Asociados
Síntomas cutáneos:
- Prurito y rascado (criterio obligatorio para eczema atópico) 2
- Dolor cutáneo (como quemadura solar) 1
- Presencia de ampollas o erosiones 1
Síntomas sistémicos:
- Fiebre, malestar, mialgias, artralgias 1
- Dolor abdominal, diarrea, distensión abdominal 1, 2
- Rubor (flushing) 2
- Síntomas respiratorios: tos, disnea, hipersecreción bronquial, hemoptisis 1
Síntomas mucosos:
- Molestias o fotofobia ocular 1
- Úlceras o molestias en fosas nasales 1
- Úlceras o molestias en orofaringe, odinofagia, ronquera 1
- Disuria, úlceras o molestias en área vaginal (mujeres) o meato del pene (hombres) 1
- Úlceras en área perianal o dolor con evacuaciones 1
Examen Físico Completo
Signos Vitales y Evaluación General
- Registrar peso corporal basal, signos vitales y saturación de oxígeno con pulsioxímetro 1
- Evaluar linfadenopatía y edema facial o de extremidades distales (pueden ser signos de DIHS/DRESS) 1
Examen Cutáneo Sistemático
El examen cutáneo completo es esencial y puede identificar malignidades cutáneas potencialmente letales que de otro modo no se diagnosticarían. 3
- Inspección completa: Examinar todas las superficies cutáneas y membranas mucosas (ojos, fosas nasales, orofaringe, genitales, área perianal) 1, 3
- Distribución de lesiones: Las áreas flexurales sugieren eczema atópico; tronco y extremidades sugieren mastocitosis 2
- Morfología de lesiones: Buscar lesiones en diana (particularmente dianas atípicas), máculas purpúricas, ampollas y áreas de desprendimiento epidérmico 1
- Pústulas, ampollas o erosiones: Evaluar además áreas de eritema oscuro que pueden ser dolorosas a la palpación 1
- Signos de infección secundaria: Identificar costras, secreción, erosiones 2
Maniobras Específicas
- Signo de Darier: Evaluar urticación al frotar (positivo en 89-94% de mastocitosis) 2
- Signo de Nikolsky: Evaluar desprendimiento epidérmico con presión lateral 1
Documentación Objetiva
- Mapas corporales: Registrar la extensión del eritema y el desprendimiento epidérmico por separado usando la carta de Lund y Browder 1
- Fotografías: Organizar fotografías de la piel mostrando tipo de lesión y extensión del compromiso 1
- Herramientas de evaluación: Utilizar instrumentos genéricos como el Índice de Calidad de Vida Dermatológica y sistemas de puntuación objetivos específicos como el Índice de Severidad de Eczema de Manos 1
Investigaciones Diagnósticas
Estudios de Laboratorio Básicos
- Biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva 1
- Urea y electrolitos, magnesio, fosfato, bicarbonato, glucosa 1
- Pruebas de función hepática, estudios de coagulación 1
- Serología para micoplasma 1
Estudios Específicos Según Sospecha Diagnóstica
Para mastocitosis:
- Triptasa sérica, biometría hemática completa 2
- Biopsia de piel con inmunotinción para triptasa y KIT 2
Para dermatitis de contacto:
- Pruebas de parche (gold standard para dermatitis alérgica de contacto) 1
- Los dermatólogos seleccionan alérgenos apropiados, evalúan productos que traen los pacientes, valoran reacciones positivas y determinan su relevancia 1
Para sospecha de trastornos ampollosos:
- Biopsia de piel lesional adyacente a ampolla para histopatología de rutina 1
- Segunda biopsia de piel lesional periampollosa sin fijar para inmunofluorescencia directa (excluir trastorno ampollar inmunológico) 1
Estudios Microbiológicos
- Frotis de Tzanck: Para confirmar infección herpética 2, 4
- Preparación con hidróxido de potasio: Para infecciones fúngicas 5
- Cultivos: Frotis de piel lesional para bacteriología 1
- Cultivos bacterianos y virales: Cuando el eczema se deteriora, sugiriendo infección secundaria 2
Estudios de Imagen
- Radiografía de tórax 1
Trampas Comunes a Evitar
- No pasar por alto infección herpética: El eczema herpético requiere frotis de Tzanck y tratamiento antiviral urgente con aciclovir sistémico, ya que puede progresar rápidamente a infección sistémica 2, 4
- No subestimar pústulas neonatales: Siempre requieren investigación para excluir enfermedad infecciosa 2
- No confiar solo en la morfología: El patrón y morfología de la dermatitis, particularmente en manos y cara, no es confiable para predecir causa o distinguir claramente dermatitis atópica/endógena de dermatitis por contacto irritante o alérgico 1
- No omitir el examen completo: Un estudio prospectivo de 483 pacientes identificó que 0.6% tenían malignidades cutáneas potencialmente letales y 3.3% tenían carcinomas basocelulares que se habrían perdido sin examen cutáneo completo 3
- Reconocer deterioro del eczema: Sugiere infección secundaria que requiere cultivos bacterianos y virales 2