Causas del Edema Subcutáneo de la Pierna
El edema subcutáneo de la pierna tiene causas sistémicas cuando es bilateral y causas locales cuando es unilateral, siendo la insuficiencia venosa crónica la causa local más común y la insuficiencia cardíaca la causa sistémica más frecuente.
Clasificación Según Distribución
Edema Bilateral (Causas Sistémicas)
El edema bilateral simétrico indica típicamente condiciones sistémicas que afectan todo el cuerpo 1, 2:
Causas Cardíacas:
- La insuficiencia cardíaca causa hipertensión venosa central aumentada, aumento de la permeabilidad capilar y expansión del volumen plasmático 2, 3
- Tanto la insuficiencia biventricular como la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada pueden producir edema 3
- La reducción del gradiente de presión arteriovenosa disminuye la presión de perfusión renal, contribuyendo a la retención de líquidos 3
Causas Hepáticas:
- La cirrosis hepática y otros trastornos hepáticos disminuyen la síntesis de proteínas, resultando en disminución de la presión oncótica plasmática 2, 3
- También aumenta la hipertensión venosa sistémica 4
Causas Renales:
- Los trastornos renales causan pérdida aumentada de proteínas, llevando a disminución de la presión oncótica plasmática 2, 3
- La retención de sodio y agua aumenta el volumen plasmático 3, 4
Causas Medicamentosas:
- Los bloqueadores de canales de calcio, vasodilatadores, AINEs y tiazolidinedionas pueden contribuir al edema bilateral 1, 2
Edema Unilateral o Asimétrico (Causas Locales)
El edema unilateral o asimétrico indica más comúnmente patología localizada 2, 3:
Insuficiencia Venosa Crónica:
- Es la causa más común en pacientes mayores, caracterizada por edema periférico con hiperpigmentación y cambios cutáneos 2, 3
- El edema empeora con bipedestación prolongada y mejora con elevación 3
- Puede presentar dermatitis eccematosa (por estasis), lipodermatoesclerosis o ulceración 3
Trombosis Venosa Profunda:
- Causa edema unilateral agudo que puede volverse crónico 2
- El síndrome postrombótico puede llevar a edema crónico con fóvea 3
Linfedema:
- Se caracteriza por piel no depresible y engrosada 5
- Puede ser primario o secundario a tumor, trauma, cirugía pélvica previa, linfadenectomía inguinal o radioterapia previa 5
Infecciones (Celulitis/Erisipela):
- La celulitis y erisipela se manifiestan con áreas de edema, enrojecimiento y calor que se extienden rápidamente 6
- Los factores predisponentes incluyen obesidad, daño cutáneo previo, edema por insuficiencia venosa u obstrucción linfática 6
- Son más comunes en las extremidades inferiores 6
- El edema subcutáneo superficial alrededor de los folículos pilosos causa aspecto de "piel de naranja" (peau d'orange) 6
Características Distintivas para el Diagnóstico
Temporalidad del Edema:
- El empeoramiento vespertino sugiere insuficiencia venosa 2, 3
- El empeoramiento matutino sugiere otras causas 2, 3
Síntomas Asociados:
- Disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna sugieren insuficiencia cardíaca 2, 3
- Dolor, enrojecimiento y calor sugieren infección o trombosis 6
- Cambios cutáneos como hiperpigmentación sugieren insuficiencia venosa crónica 3
Características del Tejido:
- En celulitis/erisipela, los tejidos subcutáneos son palpables y ceden 6
- En fascitis necrotizante, los tejidos subyacentes son firmes con sensación "leñosa" 6
- En linfedema, la piel es engrosada y no depresible 5
Enfoque Diagnóstico Esencial
Examen Físico Dirigido:
- Evaluar la presencia de fóvea, distribución y cambios cutáneos asociados 2, 3
- Buscar distensión venosa yugular, estertores pulmonares y reflujo hepatoyugular para insuficiencia cardíaca 2, 3
- Buscar signos de enfermedad hepática o renal 3
Pruebas de Laboratorio:
- BNP/NT-proBNP para confirmar o excluir insuficiencia cardíaca 2, 3
- Pruebas de función hepática y renal 2
- Albúmina sérica para evaluar presión oncótica 4
Evaluación Vascular:
- Índice tobillo-brazo para evaluar enfermedad arterial periférica 2
- Ultrasonido dúplex si se sospecha trombosis venosa profunda 5
Advertencias Importantes
- No atribuir edema bilateral a causas cardíacas sin considerar otras causas sistémicas 2
- La evaluación incompleta de enfermedades sistémicas subyacentes puede llevar a tratamiento retrasado 2
- Las lesiones venosas ilíacas no trombóticas típicamente causan edema asimétrico y rara vez presentan edema bilateral simétrico 1
- Considerar apnea obstructiva del sueño como causa de edema bilateral de piernas incluso en ausencia de hipertensión pulmonar 5
- En mujeres entre menarquia y menopausia, el edema idiopático es una causa común 7