Tratamiento de la Infección por Clostridioides difficile
Para la infección inicial por Clostridioides difficile, la vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días es el tratamiento de primera línea independientemente de la gravedad de la enfermedad, con fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días como alternativa efectiva que reduce las recurrencias. 1, 2, 3
Clasificación de la Gravedad de la Enfermedad
La gravedad determina el enfoque terapéutico. La enfermedad grave se define por la presencia de uno o más de los siguientes criterios 1, 2:
- Leucocitosis marcada (leucocitos >15 × 10⁹/L)
- Albúmina sérica <30 g/L
- Elevación de creatinina sérica (≥133 μM o ≥1.5 veces el nivel basal)
- Edad avanzada y comorbilidades significativas también pueden considerarse marcadores de enfermedad grave 2, 3
Tratamiento del Episodio Inicial
Enfermedad No Grave a Moderada
Vancomicina 125 mg vía oral cuatro veces al día durante 10 días es la opción preferida 1, 2, 3. Alternativas incluyen:
- Fidaxomicina 200 mg vía oral dos veces al día durante 10 días (con menores tasas de recurrencia) 1, 2, 3, 4
- Metronidazol 500 mg vía oral tres veces al día durante 10 días solo para casos leves-moderados cuando vancomicina o fidaxomicina no están disponibles 1, 2
Advertencia importante: El metronidazol debe limitarse a episodios iniciales leves-moderados debido a crecientes fallas terapéuticas y riesgo de neurotoxicidad acumulativa con cursos repetidos o prolongados 3, 5.
Enfermedad Grave
Vancomicina 125 mg vía oral cuatro veces al día durante 10 días es el tratamiento de elección 1, 2. La vancomicina demostró superioridad sobre metronidazol en enfermedad grave (97% vs 76% de curación clínica, P=0.02) 6.
- Fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días es una alternativa efectiva con menores recurrencias 1, 2, 3
Enfermedad Fulminante/Complicada
Para pacientes con hipotensión, shock, íleo, megacolon tóxico o peritonitis 1, 3:
- Vancomicina 500 mg vía oral cuatro veces al día PLUS metronidazol 500 mg intravenoso tres veces al día 1, 3
- Si la administración oral no es posible: vancomicina 500 mg en 100 mL de solución salina cuatro veces al día por sonda nasogástrica o enema de retención PLUS metronidazol 500 mg IV tres veces al día 1, 3
- Consulta quirúrgica temprana es esencial 2, 3
Tratamiento de la Infección Recurrente
Primera Recurrencia
Si se usó metronidazol en el episodio inicial, cambiar a vancomicina 125 mg cuatro veces al día durante 10 días 1, 2, 3. Alternativas incluyen:
- Fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días (especialmente si se usó vancomicina inicialmente) 1, 2, 3
- Régimen de vancomicina en dosis decrecientes y pulsadas: 125 mg cuatro veces al día por 10-14 días, luego dos veces al día por 7 días, luego una vez al día por 7 días, luego cada 2-3 días por 2-8 semanas 1, 3
Segunda Recurrencia y Subsecuentes
Vancomicina en régimen de dosis decrecientes y pulsadas es la estrategia recomendada 1, 3. Otras opciones incluyen:
- Vancomicina 125 mg cuatro veces al día por 10 días seguido de rifaximina 400 mg tres veces al día por 20 días 1
- Fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días 1, 3
- Trasplante de microbiota fecal (TMF) está fuertemente recomendado después de múltiples recurrencias que han fallado a tratamiento antibiótico apropiado (al menos 2 recurrencias o 3 episodios totales) 1, 2
Terapias Adyuvantes
- Suspender el antibiótico precipitante lo antes posible reduce significativamente el riesgo de recurrencia 2, 3
- Bezlotoxumab (anticuerpo monoclonal contra la toxina B de C. difficile) puede prevenir recurrencias, particularmente en pacientes de alto riesgo 2, 5
- Evitar agentes antiperistálticos y opiáceos ya que pueden enmascarar síntomas y empeorar la enfermedad 2
Manejo Quirúrgico
La colectomía debe realizarse en las siguientes situaciones 1, 2:
- Perforación del colon
- Inflamación sistémica y deterioro clínico que no responde a terapia antibiótica
- Megacolon tóxico o íleo grave
- Considerar cirugía antes de que el lactato sérico alcance 5.0 mmol/L, ya que la mortalidad postcolectomía es alta en enfermedad avanzada 1
Consideraciones Especiales y Errores Comunes
- No realizar "prueba de curación" después del tratamiento de CDI 1
- Higiene de manos con agua y jabón (no desinfectantes a base de alcohol) para prevenir transmisión, ya que el alcohol no mata las esporas de C. difficile 2, 3
- Fidaxomicina tiene mayor costo pero reduce tasas de recurrencia comparado con vancomicina, particularmente valioso en pacientes de alto riesgo 2, 3
- Evitar cursos repetidos o prolongados de metronidazol debido al riesgo de neurotoxicidad acumulativa y potencialmente irreversible 3, 5
- La respuesta al tratamiento puede requerir 3-5 días después de iniciar la terapia, pero la escalada puede considerarse antes según la gravedad 1