What is the treatment and follow-up for syphilis?

Tratamiento y Seguimiento de la Sífilis

Tratamiento de Primera Línea

La penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades administrada como una sola inyección intramuscular es el tratamiento de elección para la sífilis primaria y secundaria (sífilis temprana). 1, 2

Sífilis Temprana (Primaria, Secundaria y Latente Temprana)

• Una sola dosis de penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM es el régimen recomendado para pacientes no alérgicos con sífilis primaria, secundaria o latente temprana (menos de 1 año de duración). 3, 1, 2
• Las tasas de éxito del tratamiento con este régimen oscilan entre 90-100%. 4
• La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección para todas las etapas de la sífilis, independientemente del estado de VIH. 3, 1

Sífilis Latente Tardía y Sífilis Terciaria

• Para la sífilis latente tardía (más de 1 año de duración) o sífilis de duración desconocida, se requieren 3 dosis semanales de penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM (total 7.2 millones de unidades). 3, 1, 2
• El mismo régimen se aplica para la sífilis terciaria (gomas, sífilis cardiovascular), excluyendo la neurosífilis. 3, 2

Neurosífilis

• El tratamiento de la neurosífilis requiere penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades diarias IV, administrada como 3-4 millones de unidades cada 4 horas durante 10-14 días. 3, 1, 5
• Régimen alternativo: penicilina procaína 2.4 millones de unidades IM diarias más probenecid 500 mg oral 4 veces al día durante 10-14 días (solo si se puede asegurar el cumplimiento). 3, 5
• Se debe realizar examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes con evidencia clínica de afectación neurológica (síntomas oftálmicos, auditivos, parálisis de nervios craneales) o en aquellos con sífilis tardía sintomática. 3

Tratamientos Alternativos para Pacientes Alérgicos a la Penicilina

Para pacientes no embarazadas con alergia a la penicilina, la doxiciclina 100 mg oral dos veces al día es la alternativa preferida. 3, 1, 2

Sífilis Temprana

• Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 14 días. 3, 1, 2
• Tetraciclina 500 mg oral 4 veces al día durante 14 días (el cumplimiento es mejor con doxiciclina debido a la menor frecuencia de dosificación). 3, 1
• Ceftriaxona 1 g diario (IM o IV) durante 8-10 días puede considerarse, aunque la dosis óptima no está bien establecida. 3, 1

Sífilis Latente Tardía

• Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 28 días. 3, 2
• Tetraciclina 500 mg oral 4 veces al día durante 28 días. 3
• Advertencia importante: La terapia no penicilínica solo debe usarse después de que el examen del LCR haya excluido la neurosífilis. 3

Embarazo y Neurosífilis

• Las pacientes embarazadas y los pacientes con neurosífilis alérgicos a la penicilina DEBEN ser desensibilizados y tratados con penicilina, ya que no existen alternativas probadas eficaces. 3, 1, 2, 5
• La eritromicina no debe usarse en el embarazo porque no puede curar de manera confiable al feto infectado. 3
• La tetraciclina y doxiciclina están contraindicadas durante el embarazo. 3

Consideraciones Especiales

Coinfección con VIH

• Los pacientes infectados con VIH deben recibir el mismo régimen de penicilina que los pacientes VIH negativos. 3, 1, 5
• Se recomienda un seguimiento más estrecho para pacientes con VIH (cada 3 meses en lugar de cada 6 meses). 3, 1
• Aunque algunos especialistas recomiendan dosis adicionales de penicilina para pacientes con VIH y sífilis temprana, los datos no muestran beneficio significativo de múltiples dosis sobre una sola dosis. 1
• Los pacientes con VIH pueden tener respuestas serológicas atípicas pero generalmente responden bien al tratamiento estándar. 3, 2, 5

Embarazo

• La penicilina G parenteral es la única terapia con eficacia documentada para prevenir la transmisión materna al feto. 3, 2
• El tratamiento debe ser el régimen de penicilina apropiado para la etapa de sífilis de la mujer. 3
• Algunos expertos recomiendan terapia adicional (una segunda dosis de penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM) 1 semana después de la dosis inicial, particularmente para mujeres en el tercer trimestre y aquellas con sífilis secundaria durante el embarazo. 3
• Las mujeres tratadas durante la segunda mitad del embarazo tienen riesgo de parto prematuro o sufrimiento fetal si el tratamiento precipita la reacción de Jarisch-Herxheimer. 3

Protocolo de Seguimiento

Las pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas deben repetirse a los 6 y 12 meses después del tratamiento. 3, 1

Criterios de Respuesta al Tratamiento

• Se espera una disminución de cuatro veces (dos diluciones) en el título dentro de los 6 meses para la sífilis primaria/secundaria. 3, 1, 2, 5
• Para la sífilis latente, la respuesta serológica es generalmente más lenta (12-24 meses). 3, 2, 5
• Los pacientes con VIH deben ser monitoreados cada 3 meses en lugar de cada 6 meses. 3, 1

Definición de Falla del Tratamiento

La falla del tratamiento se define por: 3, 1

• Signos o síntomas persistentes o recurrentes
• Aumento sostenido de cuatro veces en los títulos de pruebas no treponémicas
• Falta de disminución de cuatro veces en los títulos dentro de los 6 meses después de la terapia para sífilis primaria o secundaria

Manejo de la Falla del Tratamiento

• Los pacientes con probable falla del tratamiento deben ser reevaluados para infección por VIH. 3, 2
• Se debe realizar análisis del LCR para excluir neurosífilis no reconocida. 3, 1, 2
• El retratamiento generalmente consiste en inyecciones semanales de penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM durante 3 semanas, a menos que el examen del LCR indique neurosífilis. 3

Estado Serofijo

• Una proporción significativa de pacientes puede permanecer seropositiva después del tratamiento (estado "serofijo"). 4
• Si los títulos permanecen serofijos pero el paciente no tiene evidencia de reinfección o neurosífilis, no se justifica terapia adicional o exámenes repetidos del LCR. 3

Manejo de Parejas Sexuales

Las personas expuestas sexualmente a un paciente con sífilis deben ser evaluadas y tratadas según el tiempo de exposición: 3, 2

• Exposición dentro de los 90 días previos al diagnóstico: Deben ser tratadas presuntivamente incluso si son seronegativas. 3, 2
• Exposición más de 90 días antes del diagnóstico: Deben ser tratadas presuntivamente si los resultados serológicos no están disponibles inmediatamente y el seguimiento es incierto. 3, 2
• Para propósitos de notificación de parejas, los pacientes con sífilis de duración desconocida y títulos serológicos altos (≥1:32) pueden considerarse infectados con sífilis temprana. 3

Pruebas de Detección y Prevención

Todos los pacientes con sífilis deben ser evaluados para VIH. 3

Poblaciones que Requieren Detección

• Personas sexualmente activas de 15-44 años al menos una vez, y anualmente para aquellos en mayor riesgo. 6
• Mujeres embarazadas 3 veces: en la primera visita prenatal, durante el tercer trimestre y al momento del parto. 3, 6
• Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero con antecedentes de infección de transmisión sexual en el último año deben recibir detección cada 3-6 meses. 3

Estrategias de Prevención

• Consejería sobre el uso de condones. 6
• Profilaxis post-exposición con doxiciclina (200 mg dentro de las 72 horas después del sexo) para HSH y mujeres transgénero con antecedentes de infección de transmisión sexual en el último año. 6

Advertencias y Complicaciones Comunes

Reacción de Jarisch-Herxheimer

• Es una reacción febril aguda que puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas después de cualquier terapia para la sífilis, acompañada de cefalea, mialgias y otros síntomas. 3, 1, 2, 5
• Es común en pacientes con sífilis temprana. 3
• Los pacientes deben ser advertidos sobre esta posible reacción adversa. 3, 5
• Se pueden recomendar antipiréticos, pero no existen métodos probados para prevenir esta reacción. 3

Resistencia a Macrólidos

• La resistencia a macrólidos en T. pallidum está ampliamente extendida en Estados Unidos, haciendo que la azitromicina sea una alternativa inadecuada a pesar de alguna evidencia de eficacia. 1, 7
• Se han reportado fallas clínicas del tratamiento con azitromicina. 3

Consideraciones de Monitoreo

• Las pruebas serológicas pueden declinar más lentamente en pacientes que han tenido infecciones previas de sífilis. 3, 1
• No se deben usar diferentes métodos de prueba (por ejemplo, cambiar entre VDRL y RPR) al monitorear la respuesta serológica, ya que los resultados no se pueden comparar directamente. 2
• No se deben usar preparaciones orales de penicilina para el tratamiento de la sífilis, ya que son ineficaces. 2