Causas del Dolor Inguinal en Pacientes Masculinos
Causas Principales
El dolor inguinal en hombres tiene múltiples etiologías, siendo las hernias inguinales, la epididimitis, la torsión testicular, y las entesopatías (inflamación de inserciones tendinosas) las causas más frecuentes, requiriendo un enfoque diagnóstico sistemático basado en la edad del paciente, inicio del dolor y hallazgos al examen físico. 1, 2, 3
Causas Urológicas/Escrotales
Dolor Escrotal Agudo (que puede irradiarse a la ingle)
Epididimitis/epididimoorquitis es la causa más común en adolescentes y adultos, representando aproximadamente 85-90% de los casos de dolor testicular agudo junto con torsión testicular y torsión de apéndice testicular 1
La epididimitis se caracteriza por inicio gradual del dolor, signo de Prehn positivo (alivio al elevar el testículo), y aumento del flujo sanguíneo en ultrasonido Doppler 1
En adultos jóvenes sexualmente activos, la epididimitis es causada típicamente por C. trachomatis o N. gonorrhoeae, mientras que en hombres >35 años predominan organismos entéricos 4
Torsión testicular es una emergencia quirúrgica con distribución bimodal (neonatos y adolescentes postpuberales), requiriendo intervención dentro de 6-8 horas para prevenir pérdida testicular 1, 5
Se caracteriza por inicio súbito de dolor severo, signo de Prehn negativo (sin alivio al elevar el testículo), y disminución o ausencia de flujo sanguíneo en ultrasonido Doppler 1, 5
Torsión de apéndice testicular es la causa más común en niños prepuberales, puede presentar el "signo del punto azul" visible a través de la piel (solo en 21% de casos) 1
Dolor Escrotal Crónico (Orquialgia Crónica)
La orquialgia crónica se define como dolor escrotal intermitente o continuo de al menos 3 meses de duración que interfiere significativamente con actividades diarias, causando 2.5-4.8% de consultas urológicas 6
El diagnóstico diferencial incluye epididimitis crónica, varicocele, quistes epididimarios, hidrocele, lesión iatrogénica post-vasectomía o reparación de hernia, y dolor referido de múltiples fuentes 6
Aproximadamente 25-50% de la orquialgia crónica es de naturaleza idiopática 6
Causas Musculoesqueléticas
Entesopatía
La entesopatía (inflamación en la inserción púbica del ligamento inguinal) es una causa común pero frecuentemente no reconocida de dolor inguinal crónico, análoga al "codo de tenista" 3
Representa la causa en aproximadamente 60% de pacientes con dolor inguinal crónico obscuro (30 de 49 pacientes en serie publicada) 3
El sitio exacto de sensibilidad puede estar oscurecido por la almohadilla grasa púbica, requiriendo palpación cuidadosa 3
También puede ocurrir en tendones del recto abdominal y aductor largo 3
La infiltración con corticoide de acción prolongada (triamcinolona 1%) más anestésico local (lignocaína 2%) muestra mejores resultados que manejo conservador 3
Causas Quirúrgicas
Hernia Inguinal
Las hernias inguinales son una de las causas más comunes de dolor inguinal, siendo la razón más frecuente de referencia quirúrgica desde atención primaria 2, 7
Los pacientes sintomáticos frecuentemente presentan dolor inguinal que puede ser severo, con sensación de ardor, gorgoteo o dolor sordo, y sensación de pesadez o arrastre que empeora al final del día y después de actividad prolongada 2
Puede presentarse con abultamiento abdominal que desaparece en posición prona 2
El examen físico involucra palpar por abultamiento o impulso mientras el paciente tose o realiza maniobra de Valsalva 2
La hernia femoral debe considerarse especialmente en mujeres, con riesgo aumentado de incarceración/estrangulación 7
Causas Infecciosas
Infecciones de Transmisión Sexual
En hombres jóvenes sexualmente activos con epididimitis, C. trachomatis y N. gonorrhoeae son los patógenos más comunes 4
El tratamiento empírico recomendado incluye ceftriaxona 250 mg IM dosis única MÁS doxiciclina 100 mg oral dos veces al día por 10 días 4
En hombres >35 años o cuando se sospechan organismos entéricos, se recomienda ofloxacino 300 mg oral dos veces al día por 10 días O levofloxacino 500 mg oral una vez al día por 10 días 4
Otras Causas Importantes
Dolor Referido
El dolor inguinal puede ser referido de múltiples fuentes incluyendo cálculo ureteral medio, aneurismas de aorta o arteria ilíaca común, trastornos lumbares, cistitis intersticial, y atrapamiento nervioso por fibrosis perineural 6
Dolor espinal referido y atrapamiento nervioso representan aproximadamente 10 casos en series publicadas de dolor inguinal crónico 3
Masas y Tumores
Considerar espermatocele extraescrotal, criptorquidia, masas derivadas del cordón espermático, y poliorquidismo en presencia de masa palpable dolorosa 8
El cáncer testicular debe incluirse en el diagnóstico diferencial de dolor escrotal persistente después de completar tratamiento antimicrobiano 4
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Evaluación Inicial Basada en Características del Dolor
Dolor agudo de inicio súbito (<24 horas):
- Considerar primero torsión testicular (emergencia quirúrgica) 1, 5
- Realizar ultrasonido Doppler urgente si sospecha clínica intermedia 5
- Consulta urológica inmediata si alta sospecha clínica 5
Dolor de inicio gradual con síntomas urinarios/secreción uretral:
- Sospechar epididimitis/orquitis 4, 1
- Realizar examen de orina, cultivos uretrales o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para N. gonorrhoeae y C. trachomatis 4
- Iniciar tratamiento empírico según edad y factores de riesgo 4
Dolor crónico (>3 meses) sin masa palpable:
- Palpar cuidadosamente inserción púbica del ligamento inguinal, tendones del recto y aductores buscando entesopatía 3
- Examinar por hernia inguinal con maniobra de Valsalva 2
- Considerar dolor referido de columna, tracto urinario o vascular 6
Dolor con masa/abultamiento palpable:
- Hernia inguinal es más probable - confirmar con examen físico 2
- Si masa escrotal, realizar ultrasonido para diferenciar hidrocele, varicocele, quiste epididimario, tumor 6
- Raramente, ultrasonido o RM pueden ser necesarios si examen físico no es concluyente 2
Consideraciones por Edad
- Niños prepuberales: Torsión de apéndice testicular es más común 1
- Adolescentes: Torsión testicular tiene pico de incidencia (2.9-3.8 por 100,000 menores de 18 años) 5
- Adultos jóvenes (<35 años): Epididimitis por ITS, hernias inguinales, entesopatías 4, 3
- Adultos mayores (>35 años): Epididimitis por organismos entéricos, hernias inguinales 4
Trampas Comunes y Advertencias
No asumir que una hernia inguinal coincidental es la causa del dolor - puede ser hallazgo incidental y el dolor puede deberse a entesopatía u otra causa 3
La falla en mejorar dentro de 3 días de iniciar tratamiento para epididimitis requiere reevaluación del diagnóstico y terapia 4, 9
El ultrasonido Doppler puede dar falsos negativos en torsión parcial o detorsión espontánea, por lo que la sospecha clínica alta debe llevar a exploración quirúrgica 5
No realizar pruebas invasivas en el estudio inicial de orquialgia crónica 6
La sensibilidad en la inserción del ligamento inguinal puede estar oscurecida por grasa púbica, requiriendo palpación meticulosa 3