What is the treatment for non-Hodgkin lymphoma?

Tratamiento del Linfoma No Hodgkin

El tratamiento estándar para el linfoma difuso de células B grandes CD20+ es R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) administrado cada 21 días por 6-8 ciclos, que representa el régimen con mayor evidencia de mejorar la supervivencia y calidad de vida. 1, 2

Diagnóstico Inicial Requerido

Antes de iniciar tratamiento, se debe obtener:

• Biopsia excisional de ganglio linfático (no aspiración con aguja fina ni biopsia con aguja gruesa, excepto en emergencias) para proporcionar material suficiente para muestras fijadas en formalina y congeladas 1, 2
• Inmunohistoquímica obligatoria con panel mínimo de anticuerpos (CD45, CD20, CD3) para confirmar CD20+ y clasificación según la OMS 1, 2
• La determinación de CD10, BCL-2 y MUM1 para diferenciar tipo centro germinal (GCB) vs células B activadas (ABC) es opcional 1

Estadificación Completa

Todos los pacientes candidatos a terapia curativa requieren:

• TC de tórax y abdomen 1, 2
• Aspirado y biopsia de médula ósea 1, 2
• Biometría hemática completa, química sanguínea incluyendo LDH y ácido úrico 1, 2
• Pruebas de detección para VIH, hepatitis B y C 1, 2
• Evaluación de función cardíaca (fracción de eyección ventricular izquierda) antes del tratamiento con antraciclinas 1
• Punción lumbar diagnóstica combinada con primera instilación profiláctica de citarabina y/o metotrexato en pacientes de alto riesgo (IPI ≥2, especialmente con afectación de médula ósea, testículo, columna vertebral o base del cráneo) 1, 2

El estadio se establece según el sistema Ann Arbor, y el Índice Pronóstico Internacional (IPI) debe calcularse para estratificación de riesgo 1, 2

Estratificación del Tratamiento por Edad y Riesgo

Pacientes Jóvenes de Bajo Riesgo (IPI ajustado por edad ≤1)

• 6-8 ciclos de R-CHOP cada 21 días es el estándar actual para linfoma difuso de células B grandes CD20+ de todos los estadios 1, 2
• La consolidación con radioinmunoterapia a sitios iniciales no ha demostrado beneficio 1

Pacientes Jóvenes de Alto Riesgo (IPI ajustado por edad ≥2)

• 6-8 ciclos de R-CHOP cada 14-21 días es el régimen más frecuentemente aplicado 1, 2
• No existe un estándar actual con eficacia suficiente; estos pacientes deben tratarse preferentemente en ensayos clínicos 1
• Los regímenes de dosis intensiva y quimioterapia de altas dosis con trasplante de células madre como parte de la terapia de primera línea permanecen experimentales 1
• La profilaxis de recaída del sistema nervioso central está recomendada en pacientes de alto riesgo 1, 3
• La consolidación con radioterapia a sitios de enfermedad voluminosa no ha demostrado beneficio 1

Pacientes Mayores de 60 Años

• 8 ciclos de R-CHOP cada 21 días es el estándar actual 1, 2
• Si R-CHOP se administra cada 14 días, 6 ciclos son suficientes 1

Consideraciones Críticas Durante el Tratamiento

Prevención del Síndrome de Lisis Tumoral

• En casos con alta carga tumoral, se requieren precauciones especiales como fase previa con corticosteroides para evitar síndrome de lisis tumoral 1, 3

Manejo de Toxicidad Hematológica

• Las reducciones de dosis por toxicidad hematológica deben evitarse para mantener la eficacia del tratamiento 1, 3
• La neutropenia febril justifica el uso profiláctico de factores de crecimiento hematopoyético en pacientes tratados con intención curativa 1, 3

Monitoreo Cardíaco

• La dosis acumulativa de antraciclinas debe especificarse (en mg/m²) 1
• Si se van a usar más antraciclinas, debe realizarse ecocardiografía o gammagrafía MUGA para cuantificar la fracción de eyección 1

Evaluación de Respuesta

• Pruebas radiológicas adecuadas deben realizarse después de 3-4 ciclos y después del último ciclo de tratamiento 1, 2
• El aspirado/biopsia de médula ósea debe repetirse solo al final del tratamiento si estaba inicialmente afectado 1
• PET es altamente recomendado para evaluación post-tratamiento para definir remisión completa según criterios revisados de respuesta 1, 2
• En caso de consecuencias terapéuticas, se recomienda fuertemente confirmación histológica de positividad PET 1
• PET temprano (después de 1-4 ciclos) podría ser predictivo del resultado clínico pero no debe llevar a cambio de tratamiento fuera de ensayo clínico 1

Tratamiento de Enfermedad Recaída/Refractaria

Para pacientes con recaída después de terapia de primera línea adecuada con R-CHOP:

Pacientes Candidatos a Terapia de Alta Dosis

• En pacientes adecuados (sin disfunción orgánica mayor, edad <65-70 años), se recomienda quimioterapia de rescate con rituximab seguida de tratamiento de altas dosis con soporte de células madre en pacientes respondedores 1
• Los regímenes de rescate como R-DHAP (rituximab, cisplatino, citarabina, dexametasona) o R-ICE (rituximab, ifosfamida, carboplatino, etopósido) son adecuados 1
• La elección del régimen de altas dosis depende de la experiencia local; BEAM (carmustina, etopósido, citarabina y melfalán) es el más frecuentemente usado 1
• Puede usarse radioterapia de campo involucrado adicional o radiación iceberg, especialmente en los pocos casos con enfermedad en estadio limitado 1

Pacientes No Candidatos a Terapia de Alta Dosis

• Pueden tratarse con los mismos u otros regímenes de rescate como R-GEMOX (rituximab, gemcitabina, oxaliplatino), que pueden combinarse con radioterapia de campo involucrado 1
• Puede necesitarse cuidado paliativo individualizado en pacientes ancianos, con comorbilidades o VIH positivos 1

Verificación Histológica en Recaída

• La recaída temprana (<12 meses) de un linfoma de células grandes histológicamente bien establecido no requiere biopsia repetida a menos que la presentación clínica exija exclusión de una segunda neoplasia maligna 1
• En recaídas tardías (>12 meses), la verificación histológica del diagnóstico es obligatoria para excluir la posibilidad de linfoma folicular y asegurar positividad CD20 1

Seguimiento Post-Tratamiento

• Historia y examen físico cada 3 meses por 1 año, cada 6 meses por 2 años más, y luego una vez al año con atención al desarrollo de tumores secundarios u otros efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia 1, 2, 3
• Biometría hemática y LDH a los 3,6,12 y 24 meses, luego solo según sea necesario para evaluación de síntomas sospechosos o hallazgos clínicos en pacientes candidatos a terapia adicional 1, 2, 3
• Exámenes radiológicos mínimos adecuados a los 6,12 y 24 meses después del final del tratamiento mediante TC es práctica habitual, pero no hay evidencia definitiva de que las imágenes de rutina en pacientes en remisión completa proporcionen ventaja en resultados 1, 2, 3
• La vigilancia de rutina con PET no está recomendada 1, 2
• Evaluación de función tiroidea (TSH) en pacientes con irradiación al cuello a 1,2 y al menos a los 5 años 1, 3
• Después de haber recibido irradiación torácica a edad premenopáusica, especialmente a edad <25 años, las mujeres deben ser examinadas para cánceres de mama secundarios clínicamente y, después de los 40-50 años, mediante mamografía 1

Advertencias Importantes

Trampa común: No usar aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa como única prueba diagnóstica, ya que no proporciona material suficiente para inmunohistoquímica adecuada y clasificación 1, 2

Consideración crítica: El rituximab está aprobado por FDA para linfoma no Hodgkin CD20+ en combinación con quimioterapia CHOP u otros regímenes basados en antraciclinas 4

Nota sobre linfomas T: En linfoma de células T, CHOP sin rituximab permanece como el estándar, ya que el rituximab solo es efectivo en linfomas de células B CD20+ 1