Riesgo de Osteonecrosis Mandibular con Alendronato
El alendronato oral presenta un riesgo muy bajo pero real de osteonecrosis mandibular (ONM), con una incidencia menor a 1 caso por 100,000 personas-año, significativamente menor que los bifosfonatos intravenosos utilizados en oncología. 1
Magnitud del Riesgo
El riesgo de ONM varía dramáticamente según la vía de administración y la indicación:
- Bifosfonatos orales (como alendronato): Incidencia <1 por 100,000 personas-año en pacientes con osteoporosis 1
- Bifosfonatos intravenosos en oncología: Incidencia de 6.7-11% en pacientes con mieloma múltiple o cáncer metastásico 1
- El ácido zoledrónico intravenoso presenta un riesgo 9.5 veces mayor comparado con pamidronato 2
La duración del tratamiento es un factor crítico: El riesgo aumenta con la exposición prolongada, incrementándose del 1% después de 12 meses hasta 11-13% a los 4 años en pacientes oncológicos con bifosfonatos intravenosos 1. Para alendronato oral, la duración promedio antes de desarrollar ONM fue de 4.1 años en una serie de casos 3.
Factores de Riesgo Principales
Los factores de riesgo más importantes incluyen:
- Cirugía dental invasiva reciente: Al menos 60% de los casos ocurren después de cirugía dentoalveolar, especialmente extracciones dentales 1, 4
- Infecciones dentales activas y mala higiene oral 5
- Uso de prótesis dentales mal ajustadas: Representan casos adicionales cuando no hay cirugía previa 1, 3
- Terapias concomitantes: Quimioterapia, corticosteroides, inhibidores de angiogénesis 5
- Tabaquismo: Los fumadores pesados muestran mayor resistencia al tratamiento 3
Estrategias de Prevención Obligatorias
Antes de iniciar alendronato:
- Realizar un examen dental completo y completar cualquier tratamiento dental necesario antes de comenzar la terapia 1, 2
- Tratar todas las infecciones orales activas y eliminar sitios de alto riesgo de infección 1
- Corregir la deficiencia de vitamina D antes de iniciar el tratamiento para evitar hipocalcemia 4, 5
Durante el tratamiento con alendronato:
- Mantener excelente higiene oral 1
- Evitar procedimientos dentales invasivos cuando sea posible 1, 2
- Si se requiere cirugía dental invasiva, considerar la suspensión temporal del bifosfonato 4, 5
Manejo Perioperatorio Dental
Para procedimientos dentales invasivos en pacientes que toman alendronato:
Algunos expertos sugieren suspender el bifosfonato 2 meses antes de la cirugía oral para permitir mejor cicatrización ósea, aunque la evidencia definitiva es limitada 4. La FDA indica que "para pacientes que requieren procedimientos dentales invasivos, la suspensión del tratamiento con bifosfonatos puede reducir el riesgo de ONM" 5.
- Usar antibióticos profilácticos durante la extracción dental 4
- Suspender el bifosfonato hasta que la cicatrización del alvéolo dental parezca completa 4
- La decisión de suspender debe basarse en una evaluación individualizada del riesgo-beneficio 5
Advertencias Importantes
Trampas comunes a evitar:
- No asumir que el riesgo es cero simplemente porque el alendronato es oral; casos documentados existen aunque sean raros 1, 6, 3, 7
- No ignorar el dolor mandibular o la exposición ósea en pacientes que toman bifosfonatos; estos requieren evaluación inmediata 5
- No realizar implantes dentales sin advertir completamente al paciente sobre los riesgos potenciales de ONM y falla del implante 6
- El tabaquismo tiene un efecto sinérgico en la patogénesis de la ONM y debe ser considerado 3
Consideración de riesgo-beneficio: A pesar del riesgo de ONM, los bifosfonatos siguen siendo el tratamiento de primera línea recomendado para osteoporosis primaria debido a su eficacia superior en la reducción de fracturas 1. El beneficio en la prevención de fracturas generalmente supera el riesgo muy bajo de ONM en pacientes con osteoporosis.