Tratamiento de la Nefropatía por VIH
La terapia antirretroviral debe iniciarse inmediatamente en todos los pacientes con nefropatía asociada a VIH comprobada por biopsia, independientemente del recuento de CD4, ya que es el tratamiento definitivo que previene la progresión a enfermedad renal terminal y puede mejorar la función renal. 1
Enfoque Terapéutico Principal
1. Terapia Antirretroviral (TARAA/cART)
- Iniciar inmediatamente en todos los pacientes con nefropatía asociada a VIH (NAVIH) confirmada por biopsia, sin importar el recuento de CD4 1
- La TARAA ha demostrado mejorar dramáticamente los hallazgos histológicos renales y reducir la tasa de deterioro del aclaramiento de creatinina (0.08 vs 4.3 mL/min por mes sin tratamiento) 1
- Los regímenes basados en inhibidores de proteasa mostraron mayor beneficio renal comparado con análogos nucleósidos solos 1
- Ajustar dosis de antirretrovirales según la función renal cuando el aclaramiento de creatinina sea <50 mL/min 1
2. Inhibidores de la ECA (IECA) o ARA-II
- Agregar IECA como terapia adyuvante en todos los pacientes con NAVIH 1
- Los estudios observacionales muestran supervivencia renal significativamente prolongada: 479 días con fosinopril vs 146.5 días sin tratamiento (todos progresaron a enfermedad renal terminal sin IECA) 1
- El captopril demostró mayor supervivencia renal en pacientes con NAVIH comprobada por biopsia 1
- Los beneficios incluyen mejora hemodinámica renal, reducción de proteinuria y modulación de citoquinas 1
3. Corticosteroides (Uso Selectivo)
Considerar prednisona SOLO en pacientes que cumplen TODOS estos criterios:
- Deterioro de función renal a pesar de TARAA 1
- Ausencia de infección activa (debe descartarse activamente antes de iniciar) 1
- Sin uso activo de drogas inyectables 1
- Candidatos potenciales a trasplante renal 1
Régimen específico de corticosteroides:
- Prednisona 1 mg/kg/día (máximo 80 mg/día) por 2 meses 1
- Seguido de reducción gradual durante 2-4 meses 1
- Los estudios observacionales muestran supervivencia renal de 13 meses con TARAA + prednisona vs 6 meses con TARAA sola 1
Advertencia importante: La combinación de TARAA completa con prednisona a corto plazo no ha sido estudiada formalmente en pacientes con NAVIH, aunque datos recientes sugieren que es relativamente segura incluso con CD4 <200 células/mm³ 1
Consideraciones Críticas de Seguridad
Monitoreo de Nefrotoxicidad por Antirretrovirales
- Evitar tenofovir y adefovir cuando sea posible debido a nefrotoxicidad adicional conocida 1, 2
- Si se usa tenofovir: evaluar creatinina sérica, aclaramiento de creatinina estimado, glucosa urinaria, proteína urinaria y fósforo sérico antes y durante el tratamiento 2
- Evitar uso concomitante con agentes nefrotóxicos (AINEs en dosis altas o múltiples) 2
- Los análogos nucleósidos NO deben retenerse por temor a acidosis láctica en pacientes con función renal reducida 1
Importancia de la Biopsia Renal
- Realizar biopsia renal cuando sea factible para confirmar el diagnóstico, ya que hasta 50% de pacientes VIH+ con enfermedad glomerular tienen lesiones distintas a NAVIH clásica 1
- La biopsia es esencial para diferenciar NAVIH de nefrotoxicidad por antirretrovirales, glomerulonefritis por complejos inmunes, y otras comorbilidades 1
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar TARAA esperando resultados de biopsia si hay alta sospecha clínica de NAVIH con deterioro rápido 1
- No usar inmunosupresión sin descartar infecciones activas, ya que esto es contraindicación absoluta 1
- No confiar en marcadores serológicos para diagnóstico de NAVIH - no existen marcadores específicos 3
- La evidencia para otras glomerulopatías relacionadas con VIH (no-NAVIH) es anecdótica; la TARAA sigue siendo el pilar del tratamiento aunque no se ha demostrado beneficio específico 1