Estado Actual del Tratamiento de la Carcinomatosis Peritoneal de Origen Colorrectal
La cirugía citorreductora completa (CRS) combinada con quimioterapia sistémica perioperatoria representa el estándar de tratamiento para pacientes seleccionados con carcinomatosis peritoneal colorrectal aislada, pero la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) NO debe añadirse según la evidencia más reciente de alta calidad. 1
Criterios de Selección de Pacientes
La selección rigurosa es absolutamente crítica para el éxito del tratamiento. Los pacientes deben cumplir TODOS los siguientes criterios 1, 2:
- Enfermedad peritoneal aislada sin metástasis extraperitoneales 1, 2
- Posibilidad de citorreducción completa (CC-0: sin enfermedad residual macroscópica) 1, 2
- Buen estado funcional (performance status adecuado) 2
- Índice de Carcinomatosis Peritoneal (PCI) limitado (<20, idealmente <6) 2
- Enfermedad limitada del intestino delgado 2
- Tratamiento en centros especializados con experiencia sustancial 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
1. Evaluación Inicial Multidisciplinaria
- Discusión en equipo multidisciplinario experto para determinar resecabilidad 1, 2
- Evaluación del PCI mediante imágenes y/o laparoscopia diagnóstica 2
- Análisis molecular del tumor (RAS, BRAF, MSI/dMMR) 2
2. Quimioterapia Sistémica Neoadyuvante
- Régimen basado en fluoropirimidina + oxaliplatino (FOLFOX) como estándar 2
- Duración: 3-6 meses, evaluando respuesta 2
- Objetivo: reducir carga tumoral y evaluar biología del tumor 2
- NO añadir agentes biológicos (bevacizumab, cetuximab) en enfermedad potencialmente resecable, ya que pueden aumentar toxicidad sin beneficio 2
3. Cirugía Citorreductora Completa
- Objetivo: resección completa de toda enfermedad macroscópica (CC-0) 1, 2
- Incluye peritonectomías según necesidad 3, 4
- La completitud de la citorreducción es el factor pronóstico más importante 1, 5
- Realizar tan pronto como sea técnicamente resecable para evitar toxicidad hepática acumulativa 2
4. Quimioterapia Sistémica Adyuvante
- Régimen basado en fluoropirimidina + oxaliplatino por 6 meses 2
- Iniciar 3-4 semanas después de la cirugía 2
Evidencia Crítica Sobre HIPEC
La adición de HIPEC a la cirugía citorreductora NO está recomendada basándose en el ensayo PRODIGE 7, que demostró 2:
- Ausencia de beneficio en supervivencia global con HIPEC basado en oxaliplatino 2
- Mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias tardías con HIPEC 2
- HIPEC solo afecta capas superficiales del peritoneo, siendo efectivo únicamente en enfermedad residual mínima 1
Hay ensayos en curso evaluando otros regímenes de HIPEC (mitomicina, diferentes procedimientos), pero actualmente no pueden recomendarse fuera de protocolos de investigación 2
Resultados Esperados y Pronóstico
En pacientes óptimamente seleccionados con citorreducción completa 3, 4, 5:
- Supervivencia mediana: hasta 5 años 3
- Supervivencia a 5 años: 40-50% 3, 5
- Solo 15% libre de progresión a 5 años 1
- Factores pronósticos favorables: PCI bajo, citorreducción completa (CC-0), histología bien diferenciada, ganglios negativos 5
Advertencias Críticas y Trampas Comunes
Morbimortalidad
- Mortalidad perioperatoria histórica: 8% en series de CRS + HIPEC 1
- Morbilidad significativa pero aceptable en centros especializados 2, 3
- La experiencia del centro es fundamental para minimizar complicaciones 1, 2
Errores Frecuentes a Evitar
- NO prolongar quimioterapia neoadyuvante innecesariamente: puede aumentar toxicidad hepática y morbilidad postoperatoria 2
- NO añadir bevacizumab en enfermedad resecable: requiere esperar 6 semanas antes de cirugía 2
- NO intentar CRS si no se puede lograr CC-0: la citorreducción incompleta (CC-2/3) tiene supervivencia pobre (12% a 5 años) 5
- NO ofrecer este tratamiento fuera de centros especializados con volumen alto 1, 2
Metástasis Peritoneales que Desaparecen
- Las metástasis pequeñas (10-15 mm) pueden desaparecer en imágenes con quimioterapia pero frecuentemente persiste enfermedad microscópica 2
- Limitar quimioterapia neoadyuvante a 2 meses si está indicada, o considerar cirugía inicial 2
- Discusión multidisciplinaria obligatoria para estrategia óptima 2
Toma de Decisiones Compartida
Los pacientes deben comprender 1:
- Impacto en calidad de vida: procedimiento extenso con recuperación prolongada
- Tasa de eventos adversos: morbilidad significativa incluso en centros expertos
- Expectativas realistas: solo 15% libre de progresión a 5 años
- Necesidad de tratamiento en centro especializado: no todos los centros tienen experiencia adecuada
Situaciones Especiales
Tumor Primario Sintomático Sincrónico
- Si hay obstrucción o sangrado del primario: considerar resección del primario antes de quimioterapia 2
- En cáncer rectal con síntomas: considerar radioterapia (±quimioterapia) para control de síntomas 2