What is the current treatment approach for carcinomatosis peritonei (peritoneal carcinomatosis) of colorectal origin?

Tratamiento Actual de la Carcinomatosis Peritoneal de Origen Colorrectal

Recomendación Principal

Para pacientes seleccionados con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal sin metástasis a distancia, la cirugía citorreductora (CRS) combinada con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) mejora la supervivencia global comparado con quimioterapia sistémica sola, pero requiere selección estricta de pacientes en centros especializados. 1

Estrategia de Tratamiento Según Características del Paciente

Pacientes Candidatos a CRS + HIPEC

Criterios de selección obligatorios:

• Buen estado funcional general (performance status adecuado) 1
• Índice de Cáncer Peritoneal (PCI) < 20 - enfermedad peritoneal limitada 1
• Ausencia de metástasis extraabdominales confirmada por imagen 1
• Enfermedad limitada del intestino delgado 1
• Posibilidad de citorreducción completa evaluada preoperatoriamente 1

Evidencia de beneficio en supervivencia:

La guía ASCO 2023 reporta que CRS + HIPEC reduce el riesgo de muerte con HR 0.55 (IC 95%, 0.32-0.95), traduciendo en 181 muertes menos por 1,000 pacientes a 24 meses comparado con quimioterapia sola 1. Sin embargo, la mortalidad relacionada al tratamiento es del 8%, con eventos adversos grado 3-5 en 65% de pacientes y complicaciones quirúrgicas requiriendo reintervención en 35% 1.

Controversia sobre HIPEC Adicional a CRS

Evidencia contradictoria reciente:

Un estudio de alta calidad (2023) comparando CRS + HIPEC con oxaliplatino versus CRS sola en pacientes con enfermedad residual < 1mm mostró ausencia de beneficio en supervivencia global (HR 1.00; IC 95%, 0.63-1.58) y mayor toxicidad con HIPEC (eventos adversos grado ≥3 a 60 días: 254 vs 150 por 1,000 pacientes) 1. Esto sugiere que el beneficio puede derivarse principalmente de la citorreducción completa, no del HIPEC 1.

Implicación práctica: En pacientes donde se logra citorreducción completa (R0/R1), considerar CRS sola puede ser razonable dado el perfil de toxicidad del HIPEC sin beneficio claro demostrado 1.

Quimioterapia Sistémica como Tratamiento Estándar

Para pacientes NO candidatos a CRS + HIPEC:

• Quimioterapia sistémica es el tratamiento estándar con esquemas basados en fluoropirimidinas combinadas con oxaliplatino o irinotecán 1
• Añadir terapia biológica según lateralidad del tumor primario y estado mutacional RAS 1:
  • Tumores izquierdos RAS wild-type: Anti-EGFR (cetuximab/panitumumab) + quimioterapia doblete reduce mortalidad en 96 por 1,000 pacientes comparado con anti-VEGF 1
  • Tumores derechos o RAS mutado: Anti-VEGF (bevacizumab) + quimioterapia doblete 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Evaluación inicial completa:

   • TC tórax-abdomen-pelvis para estadificación 1
   • Determinar PCI mediante imagen o laparoscopia diagnóstica 1
   • Evaluar estado funcional y comorbilidades 1
   • Análisis molecular: RAS, lateralidad tumoral 1

2. Si PCI < 20, ausencia de metástasis extraabdominales, buen estado funcional:

   • Referir a centro especializado en CRS + HIPEC 1
   • Evaluación multidisciplinaria para determinar resecabilidad completa 1
   • Si citorreducción completa es factible: Considerar CRS ± HIPEC (discutir riesgo-beneficio del HIPEC dado evidencia contradictoria) 1

3. Si PCI ≥ 20, metástasis extraabdominales, o citorreducción incompleta anticipada:

   • Quimioterapia sistémica como tratamiento primario 1
   • Seleccionar régimen según lateralidad y estado RAS 1
   • Reevaluar respuesta cada 2-3 meses para posible conversión a resecabilidad 1

Advertencias Críticas

Trampa común: No todos los pacientes con carcinomatosis peritoneal son candidatos a CRS + HIPEC. La selección inadecuada resulta en morbilidad significativa sin beneficio en supervivencia 1.

Consideración esencial: El procedimiento debe realizarse exclusivamente en centros especializados con experiencia documentada, ya que la morbimortalidad está directamente relacionada con el volumen institucional 1.

Evidencia en evolución: Las guías ESMO 2012 consideraban CRS + HIPEC como "experimental" y recomendaban tratamiento dentro de ensayos clínicos 1. La evidencia más reciente (ASCO 2023) muestra beneficio en supervivencia pero cuestiona el valor agregado del HIPEC sobre CRS sola 1.

Pacientes con 6-7 regiones abdominales afectadas o citorreducción incompleta (R-2) tienen pronóstico grave incluso con CRS + HIPEC, con supervivencia similar a quimioterapia sistémica sola 2, 3.