Posología de Semaglutide para Obesidad con Resistencia a la Insulina
Para el manejo de obesidad en pacientes con resistencia a la insulina, semaglutide subcutáneo debe iniciarse a 0.25 mg semanales con titulación progresiva hasta alcanzar la dosis objetivo de 2.4 mg semanales, siguiendo un esquema de escalamiento específico durante 16-20 semanas. 1, 2
Esquema de Titulación Recomendado
El protocolo de escalamiento debe seguirse estrictamente para minimizar efectos gastrointestinales:
- Semanas 1-4: Iniciar con 0.25 mg subcutáneos una vez por semana 1, 2
- Semanas 5-8: Aumentar a 0.5 mg semanales 1
- Semanas 9-12: Aumentar a 1.0 mg semanales 1
- Semanas 13-16: Aumentar a 1.7 mg semanales 2
- Semana 17 en adelante: Dosis de mantenimiento de 2.4 mg semanales 2, 3
Esta titulación gradual es crítica porque reduce significativamente la incidencia de náusea y vómito, que son los efectos adversos más comunes (reportados en 44% y 25% respectivamente a dosis máximas). 4
Consideraciones Específicas para Resistencia a la Insulina
La resistencia a la insulina no contraindica el uso de semaglutide; de hecho, el medicamento mejora la sensibilidad a la insulina mediante múltiples mecanismos:
- Semaglutide estimula la secreción de insulina de manera glucosa-dependiente, mejorando el control glucémico sin aumentar significativamente el riesgo de hipoglucemia en ausencia de insulina exógena o secretagogos 4, 5
- El medicamento reduce las concentraciones de glucosa y glucagón en ayunas, mientras aumenta la insulina basal 5
- Mejora el metabolismo postprandial de glucosa y lípidos, retrasando el vaciamiento gástrico durante la primera hora después de las comidas 5
Administración y Monitoreo
Técnica de aplicación:
- Inyectar subcutáneamente en abdomen, muslo o brazo 1
- Administrar una vez por semana, cualquier día, con o sin alimentos 1
- Si se olvida una dosis, aplicar dentro de 5 días; si han pasado más de 5 días, omitir y continuar con el esquema regular 1
Vigilancia requerida:
- Monitorear peso corporal cada 4 semanas durante la titulación 6
- Si el paciente tiene diabetes tipo 2 concomitante, vigilar glucemia más estrechamente durante el ajuste de dosis 4
- Evaluar síntomas gastrointestinales en cada visita; si son severos, mantener la dosis actual por más tiempo antes de continuar el escalamiento 6
- Vigilar signos de pancreatitis o enfermedad de vesícula biliar, que tienen mayor incidencia con GLP-1 agonistas 4
Eficacia Esperada
Los estudios pivotales demuestran resultados robustos en obesidad:
- En pacientes sin diabetes (STEP 1), semaglutide 2.4 mg produjo pérdida de peso promedio de 14.9% vs 2.4% con placebo a las 68 semanas 2, 4
- En pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad (STEP 2), la pérdida fue de 9.6% vs 3.4% con placebo, aunque menor que en pacientes sin diabetes 7, 4
- 86.4% de pacientes logran pérdida ≥5% del peso corporal, 69.1% logran ≥10%, y 50.5% logran ≥15% 2
Intervenciones Concomitantes Obligatorias
Semaglutide está aprobado exclusivamente como adjunto a modificaciones del estilo de vida, no como monoterapia:
- Implementar déficit calórico de al menos 500 kcal/día por debajo de los requerimientos totales 4
- Prescribir mínimo 150 minutos semanales de actividad física 4
- Proporcionar consejería sobre cambios conductuales alimentarios 4
La ausencia de estas intervenciones reduce significativamente la eficacia del medicamento. 4
Contraindicaciones Absolutas
Antes de prescribir, descartar:
- Historia personal o familiar de carcinoma medular de tiroides 1, 4
- Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2) 1, 4
- Hipersensibilidad conocida a semaglutide 1
Efectos Adversos y Manejo
Gastrointestinales (más comunes):
- Náusea (44%), diarrea (32%), vómito (25%), constipación (23%) 4
- Típicamente transitorios, de intensidad leve a moderada, y disminuyen con el tiempo 2
- La titulación lenta es la estrategia más efectiva para mitigar estos síntomas 4
- Reducir el tamaño de las porciones y aumentar la ingesta de fibra puede ayudar 4
Discontinuación:
- 4.5% de pacientes descontinúan por eventos gastrointestinales vs 0.8% con placebo 2
Duración del Tratamiento
El tratamiento debe considerarse de por vida para mantener la pérdida de peso alcanzada:
- Después de suspender semaglutide, los pacientes recuperan peso significativamente: 11.6% de recuperación del peso perdido a las 52 semanas post-tratamiento 4
- En el estudio STEP 4, pacientes que cambiaron a placebo después de 20 semanas recuperaron 6.9% del peso perdido en 48 semanas 4
- La recuperación de peso es un fenómeno consistente que requiere consejería anticipada al paciente 4
Beneficios Cardiovasculares Adicionales
En pacientes con obesidad y enfermedad cardiovascular establecida (sin diabetes), semaglutide 2.4 mg reduce eventos cardiovasculares mayores:
- Reducción del 20% en el compuesto de muerte cardiovascular, infarto no fatal, o evento cerebrovascular no fatal (HR 0.80; IC 95% 0.72-0.90) a los 39.8 meses en el estudio SELECT 4
- Este beneficio cardiovascular representa una ventaja adicional más allá de la pérdida de peso 4
Consideraciones de Costo y Acceso
El costo aproximado de 30 días es significativo, y frecuentemente requiere autorización de seguros, lo que puede representar una barrera importante para el acceso. 4 Esta limitación debe discutirse abiertamente con el paciente antes de iniciar el tratamiento.