What is the role of calcium supplements in managing patients with calcium oxalate stones and hyperoxaluria?

Kalciumtillskott vid kalciumoxalatsten med hyperoxaluri

Ja, kalciumtillskott rekommenderas vid kalciumoxalatsten med högt urinoxalat, men ENDAST om de tas tillsammans med måltider för att binda oxalat i tarmen. Kalcium från kosten är dock alltid att föredra framför tillskott. 1, 2

Mekanismen bakom kalciumrekommendationen

Kalcium binder oxalat i tarmkanalen och minskar därmed absorptionen av oxalat, vilket leder till lägre urinoxalat. 3, 4 Detta är kontraintuitivt men väl belagt:

• Patienter med hyperoxaluri (≥45 mg/dag) som fick kalciumcitrat med måltider minskade sin urinoxalatexkretion från 60 till 46 mg/dag (p=0.038) 3
• Kalciumoxalat-supersaturation minskade från 2.37 till 1.52 (p=0.002) med kalciumtillskott 3
• Högt kalciumintag från kosten är associerat med lägre urinoxalat och minskad stenrisk 4, 5

Algoritmisk handläggning

Steg 1: Bekräfta hyperoxaluri

• Samla 24-timmars urinprov och bekräfta urinoxalat ≥45 mg/dag 3
• Analysera stensammansättning minst en gång för att bekräfta kalciumoxalat 1

Steg 2: Prioritera kalcium från kosten FÖRST

• Rekommendera 1000-1200 mg kalcium dagligen från mat 1, 2, 6
• Betona att kalciumrik mat ska ätas tillsammans med oxalatrika livsmedel 1, 2
• Kalcium från kosten minskar stenrisk med 44% jämfört med lågt kalciumintag 1

Steg 3: Överväg kalciumtillskott endast vid specifika indikationer

• Om patienten inte kan uppnå tillräckligt kalciumintag från kosten 1
• Vid malabsorptiva tillstånd (t.ex. inflammatorisk tarmsjukdom, gastric bypass) där högre kalciumintag behövs 1, 6
• Vid osteoporos där tillskott är medicinskt indicerade 1

Steg 4: Om tillskott används - kritiska regler

• Alltid ta kalciumtillskott tillsammans med måltider för att maximera oxalatbindning 1, 3
• Använd kalciumcitrat (föredras framför kalciumkarbonat vid hyperoxaluri) 3
• Totalt kalciumintag (kost + tillskott) ska vara 1000-1200 mg/dag 1
• Samla 24-timmars urinprov före och under tillskottsanvändning 7
• Avbryt tillskott om kalciumoxalat-supersaturation ökar 7

Viktiga skillnader mellan kalciumkällor

Kalcium från kosten vs tillskott:

• Kalciumtillskott ökar stenrisk med 20% jämfört med kalcium från kosten när de tas mellan måltider 1, 2
• Tillskott som tas med måltider kan vara lika effektiva som kalcium från kosten för att minska urinoxalat 3
• Kalcium från mat är alltid förstahandsval 1, 2, 6

Kompletterande åtgärder vid hyperoxaluri

• Begränsa oxalatrika livsmedel: mandlar, jordnötter, cashewnötter, valnötter, rödbetor, spenat, vetekli, riskli, choklad 7, 6
• Öka vätskeintaget till minst 2-2.5 liter urinproduktion per dag 1, 2, 6
• Begränsa natriumintag till 2300 mg/dag 1, 2, 6
• Minska icke-mejeri animaliskt protein till 5-7 portioner kött/fisk/fågel per vecka 1
• Undvik C-vitamintillskott över 1000 mg/dag (metaboliseras till oxalat) 1, 4

Vanliga fallgropar att undvika

• Rekommendera aldrig lågt kalciumintag - detta ökar paradoxalt stenrisk genom att öka urinoxalat 1, 2, 6, 4
• Ta inte kalciumtillskott mellan måltider - detta minskar oxalatbindning och ökar stenrisk 1
• Använd inte natriumcitrat istället för kaliumcitrat - natriumbelastning ökar urinkalcium 1, 2
• Begränsa inte oxalat hos patienter med normal urinoxalat - onödig restriktion 7

Evidensstyrka

Rekommendationen baseras på:

• Randomiserad kontrollerad studie som visar 51% minskning av återkommande stenar med normalt kalciumintag 1
• Prospektiv studie som visar effektiv minskning av urinoxalat med kalciumcitrat vid måltider 3
• Multipla riktlinjer från American Urological Association och andra organisationer 1, 2, 6