What is the initial approach and treatment for symptoms of prostatitis?

Síntomas de Prostatitis: Enfoque Inicial y Tratamiento

La prostatitis se presenta con dolor pélvico, síntomas urinarios irritativos (frecuencia, urgencia, nicturia) y obstructivos (vaciado incompleto, chorro débil), y debe clasificarse inmediatamente en prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crónica, o síndrome de dolor pélvico crónico/prostatitis crónica (CP/CPPS) para guiar el tratamiento específico. 1, 2

Presentación Clínica por Tipo

Prostatitis Bacteriana Aguda

• Síntomas sistémicos: Fiebre, escalofríos, malestar general 1
• Síntomas urinarios: Disuria severa, frecuencia, urgencia, retención urinaria 1, 2
• Dolor: Dolor perineal, suprapúbico, lumbar intenso 3
• Examen físico: Próstata extremadamente dolorosa y edematosa al tacto rectal 2

Prostatitis Bacteriana Crónica

• Patrón característico: Infecciones urinarias recurrentes por la misma cepa bacteriana 1, 4
• Síntomas: Dolor pélvico variable, síntomas urinarios intermitentes 4
• Presentación subaguda: Menos dramática que la forma aguda 4

CP/CPPS (Forma Más Común)

• Criterio temporal: Dolor o molestia pélvica por al menos 3 meses 1
• Síntomas urinarios: Frecuencia, urgencia, sin evidencia de infección 1
• Localización del dolor: Perineo, suprapúbico, genitales, región lumbar 3, 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Prostatitis Bacteriana Aguda

• NO realizar masaje prostático - contraindicado por riesgo de bacteremia 3
• Tira reactiva de orina: Verificar nitritos y leucocitos 3
• Urocultivo de muestra media: Obligatorio para guiar tratamiento antibiótico 3
• Hemocultivo y hemograma completo: En pacientes con fiebre 3
• Ultrasonido transrectal: Solo en casos seleccionados para descartar absceso prostático 3

Prostatitis Bacteriana Crónica

• Test de Meares y Stamey (2 o 4 vasos): Prueba de referencia para localizar infección prostática 3, 5
• Evaluación microbiológica: Incluir patógenos atípicos como Chlamydia trachomatis y Mycoplasma 3
• NO usar análisis de eyaculado solo: No recomendado como única prueba diagnóstica 3

CP/CPPS

• Diagnóstico de exclusión: Descartar infección, cáncer, obstrucción urinaria, retención 1
• Índice NIH-CPSI: Escala 0-43 para medir severidad de síntomas; cambio de 6 puntos es clínicamente significativo 1
• Evaluación básica: Historia, examen físico, urocultivo, medición de residuo posmiccional 1

Tratamiento por Categoría

Prostatitis Bacteriana Aguda

Antibióticos de amplio espectro son tratamiento de primera línea con 92-97% de éxito cuando se prescriben por 2-4 semanas. 1

Opciones intravenosas (casos severos con fiebre):

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6-8 horas IV 3, 1
• Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas IV 1

Opciones orales (casos menos severos):

• Ciprofloxacino 500-750 mg cada 12 horas 1, 4
• Levofloxacino 500-750 mg cada 24 horas 4

Duración: 2-4 semanas para casos febriles 1, 4

Patógenos causales: Bacterias gram-negativas (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) en 80-97% de casos 1

Prostatitis Bacteriana Crónica

Fluoroquinolonas por mínimo 4 semanas son tratamiento de primera línea. 1, 5

Régimen recomendado:

• Levofloxacino 500 mg diarios por 4-12 semanas 1, 4
• Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 4-12 semanas 4, 5

Consideraciones importantes:

• Hasta 74% causado por organismos gram-negativos, especialmente E. coli 1
• Si hay mejoría a las 2-4 semanas, continuar al menos 2-4 semanas adicionales 5
• Si no hay mejoría, suspender y reconsiderar diagnóstico 5
• NO tratar 6-8 semanas sin evaluar efectividad 5
• Tasa de curación óptima aproximadamente 33% 6

Terapia supresiva a largo plazo: Considerar en pacientes con bacteriuria recurrente o síntomas persistentes 4

CP/CPPS con Síntomas Urinarios

Alfabloqueantes son tratamiento de primera línea con diferencia en puntaje NIH-CPSI de -10.8 a -4.8 versus placebo. 1

Alfabloqueantes recomendados:

• Tamsulosina 0.4 mg diarios 7, 8, 1
• Alfuzosina 10 mg diarios 7, 1

Evidencia de eficacia:

• Mejoría significativa en puntaje de síntomas AUA a partir de la semana 1 8
• Incremento en flujo urinario máximo desde día 14-28 7, 8
• Reducción promedio de 5.1-9.6 puntos en puntaje total de síntomas AUA versus 3.6-5.5 con placebo 8

Terapias orales adicionales con beneficio modesto:

• Antiinflamatorios (ibuprofeno): Diferencia NIH-CPSI -2.5 a -1.7 versus placebo 1
• Pregabalina: Diferencia NIH-CPSI -2.4 versus placebo 1
• Extracto de polen: Diferencia NIH-CPSI -2.49 versus placebo 1

Seguimiento:

• Primera visita a las 4-12 semanas para alfabloqueantes 9
• Evaluar cambios en síntomas con cuestionario IPSS 9
• Valorar efectos secundarios y calidad de vida 9

Medidas No Específicas de Apoyo

• Modificación de factores: Regular ingesta de líquidos especialmente por la noche 3
• Cambios dietéticos: Evitar alcohol excesivo y alimentos irritantes 3
• Estilo de vida: Evitar sedentarismo 3
• Baños de asiento: Pueden contribuir a rehabilitación 6
• Apoyo psicológico: Útil en manejo a largo plazo 6

Trampas Comunes a Evitar

• NO realizar masaje prostático en prostatitis aguda: Riesgo de sepsis 3
• NO iniciar antibióticos inmediatamente sin evaluación: Excepto en prostatitis aguda febril; completar estudio diagnóstico en ≤1 semana 5
• NO usar antibióticos en CP/CPPS sin evidencia de infección: Es diagnóstico de exclusión 1, 2
• NO prescribir antiandrogénicos esteroideos: No están indicados en prostatitis 3
• NO confundir con hiperplasia prostática benigna: Aunque síntomas se superponen, el dolor es característico de prostatitis 3
• NO olvidar descartar absceso prostático: Usar ultrasonido transrectal si no hay respuesta a tratamiento 3