Manejo Médico Basado en Evidencia de Infecciones en Heridas Quirúrgicas y Crónicas: Guía para Enfermería de Pabellón
Fisiopatología de la Infección en Heridas y Formación de Biofilm
Las bacterias en heridas crónicas forman biofilms que requieren concentraciones de antibióticos significativamente más altas que las bacterias planctónicas para su erradicación, lo que explica la resistencia al tratamiento antimicrobiano convencional. 1
Características del Biofilm
- Los biofilms bacterianos representan comunidades microbianas organizadas adheridas a la superficie de la herida, protegidas por una matriz extracelular que impide la penetración de antimicrobianos 1
- Las concentraciones de antibióticos necesarias para eliminar bacterias en biofilm son mucho más altas que para bacterias planctónicas, incluso con antibióticos de acción tiempo-dependiente como los betalactámicos 1
- Los antibióticos betalactámicos muestran actividad tiempo-dependiente, mientras que ciprofloxacino, colistina y tobramicina muestran actividad concentración-dependiente contra biofilms de P. aeruginosa 1
Microorganismos Comunes Según Tipo de Cirugía
- Cirugía limpia: Staphylococcus aureus de la flora cutánea del paciente es el patógeno predominante 2
- Cirugía limpia-contaminada o contaminada: patógenos aerobios y anaerobios de la flora endógena del órgano resecado 2
- Cirugías que involucran axila, periné o tracto gastrointestinal: flora mixta incluyendo organismos cutáneos y bacterias entéricas 2
- Heridas crónicas: típicamente contienen más de una especie bacteriana en un microambiente complejo 3
Diferenciación Clínica: Colonización vs Infección
La decisión de tratar debe basarse en signos clínicos evidentes de infección sistémica, no en la simple presencia de bacterias en la herida. 4
Criterios Clínicos que Indican Infección Sistémica Requiriendo Antibióticos
- Temperatura >38.5°C 4
- Frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto 4
- Recuento leucocitario >12,000/μL 4
- Eritema extendiéndose >5 cm desde el borde de la herida 4
Criterios Microbiológicos
- Toma de muestra: realizar tinción de Gram y cultivo de material purulento para guiar terapia antimicrobiana dirigida 4
- Momento de la toma: obtener muestras para cultivo cuando existan signos clínicos de infección, no de forma rutinaria en heridas sin signos infecciosos 2
- Interpretación: la presencia de bacterias sin signos clínicos de infección representa colonización, no infección activa 1
Desafío Diagnóstico en Heridas Crónicas
- Existe falta de estudios sistemáticos para clarificar cuándo tratar (signos obvios de infección versus infección de bajo grado con pocos signos) 1
- Se necesita determinar qué bacterias u hongos son verdaderamente patogénicos versus colonizadores 1
Estrategias Antimicrobianas Actuales
Principio Fundamental de Tratamiento
El tratamiento primario de infecciones de sitio quirúrgico es la incisión y drenaje, con antibióticos sistémicos indicados solo cuando existen signos sistémicos significativos de infección. 4
Manejo Quirúrgico (Primera Línea)
- Remoción de suturas más incisión y drenaje debe realizarse como piedra angular del tratamiento para todas las infecciones de sitio quirúrgico 4
- Desbridamiento: todos los pacientes con heridas crónicas infectadas necesitan estrategias no antimicrobianas (desbridamiento, compresión, terapia de vacío) 1
- Después del desbridamiento, los agentes antimicrobianos tópicos pueden ser más efectivos en el tratamiento de la herida infectada y en evitar el restablecimiento del biofilm microbiano 1
Antibióticos Sistémicos: Indicaciones y Selección
Indicaciones Específicas
Los antibióticos sistémicos están indicados solo cuando hay signos sistémicos significativos de infección o consideraciones anatómicas específicas, NO para infecciones no complicadas después de drenaje adecuado. 4
Selección Según Patógeno
Para infecciones por SAMS (Staphylococcus aureus sensible a meticilina):
- Cefalosporina de primera generación (cefazolina) o penicilina antiestafilocócica 4, 5
- Cefazolina: 500 mg a 1 gramo cada 6-8 horas para infecciones moderadas a severas 5
Para SAMR (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) sospechado o confirmado:
- Vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina o ceftarolina 4
Para operaciones en axila, tracto gastrointestinal, periné o tracto genital femenino:
- Se requieren agentes activos contra bacterias gram-negativas y anaerobios 4
- Opciones: ceftriaxona o fluoroquinolona (ciprofloxacino/levofloxacino) más metronidazol 4
- Regímenes de un solo fármaco: piperacilina-tazobactam o carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem) 4
Terapia Combinada en Heridas Crónicas
- Si el tratamiento se considera necesario, la terapia combinada puede ser más efectiva: dos antibióticos con diferentes mecanismos de acción, tratamiento sistémico + local, antibiótico + desinfectante local 1
Duración del Tratamiento Sistémico
Un curso breve de terapia antimicrobiana sistémica (5-7 días) es típicamente suficiente después de drenaje adecuado. 4
- Cursos más prolongados pueden ser necesarios para infecciones complejas o pacientes inmunocomprometidos 4
- Trampa común: evitar cursos de antibióticos prolongados más allá de 7 días para la mayoría de las infecciones de sitio quirúrgico 4
Antibióticos Tópicos y Antisépticos
Indicaciones para Antisépticos
Los antisépticos son el método de elección para tratar gérmenes en heridas, ya que los antibióticos sistémicos apenas pueden penetrar en los biofilms de las heridas y los tópicos pueden llevar fácilmente a sensibilización. 6
Antisépticos Recomendados
- Octenidina dihidrocloruro y polihexanida son los antisépticos más efectivos y mejor tolerados en el manejo de heridas actualmente 6
- Los antisépticos tópicos tienen un rol integral en las estrategias de administración antimicrobiana para la prevención y tratamiento de infecciones de sitio quirúrgico y heridas crónicas abiertas 7
Aplicación Práctica
- Después del desbridamiento, los agentes antimicrobianos tópicos pueden ser más efectivos en el tratamiento de la herida infectada y en evitar el restablecimiento del biofilm microbiano 1
- La terapia de presión negativa con irrigación o instilación puede disminuir la carga bacteriana en heridas crónicas y prevenir la formación de biofilm 1
Contraindicaciones y Precauciones
- Balancear la potencia antimicrobiana y la tolerabilidad de los procedimientos antisépticos es crítico en la terapia de heridas 6
- Los antisépticos solos pueden no lograr la cicatrización de la herida sin abordar otros factores relacionados con la salud general del paciente o el ambiente físico de la herida 6
Profilaxis Antimicrobiana Perioperatoria
Principios de Administración
Administrar antibióticos profilácticos de amplio espectro intravenosos dentro de los 60 minutos antes de la incisión cutánea, idealmente 30-60 minutos antes. 1, 2
- Una dosis única preoperatoria es adecuada para la mayoría de los procedimientos 1
- Dosis adicionales deben administrarse intraoperatoriamente para procedimientos >2-4 horas o con pérdida sanguínea significativa (>1.5 L) 1
- No existe evidencia que respalde el uso de profilaxis antibiótica postoperatoria 1
Duración de la Profilaxis
- La profilaxis antimicrobiana quirúrgica debe usualmente discontinuarse dentro de un período de 24 horas después del procedimiento quirúrgico 1, 5
- En cirugías donde la infección puede ser particularmente devastadora (cirugía cardíaca abierta, artroplastia protésica), la profilaxis puede continuarse por 3-5 días 1, 5
- Dosis postoperatorias de antibióticos intravenosos (hasta 24 horas) pueden requerirse solo en circunstancias definidas, como algunas cirugías cardíacas y vasculares 1
Ajustes en Pacientes Especiales
- Pacientes obesos ≥120 kg requieren dosis más altas de antibióticos 1
- Para procedimientos prolongados, administrar dosis adicionales intraoperatorias cuando la duración exceda dos vidas medias del antibiótico 1
Rol de Enfermería en Vigilancia, Prevención y Toma de Muestras
Rol Central de Enfermería
La enfermera es parte integral del equipo multidisciplinario para la prevención de infecciones a lo largo del camino quirúrgico. 1
Estrategias Básicas de Prevención
- Práctica y promoción de higiene de manos: estrategia fundamental que la enfermera lidera en el equipo 1
- Uso consistente de técnica aséptica en todos los procedimientos 1
- Prácticas de limpieza y desinfección del ambiente quirúrgico 1
- Uso de precauciones estándar en todo momento 1
- Evaluación del paciente y precauciones adicionales según riesgo 1
- Uso de dispositivos de seguridad apropiados 1
- Remoción de dispositivos invasivos innecesarios 1
- Uso de estrategias de paquetes (bundles) para prevención de infecciones 1
Vigilancia Intraoperatoria
Medidas Específicas en Pabellón
- Uso de protectores de herida: los protectores de herida tienen efectos protectores en reducir infecciones de sitio quirúrgico incisionales, particularmente los de doble anillo son superiores a los de anillo simple 1
- Uso de suturas recubiertas con triclosan: reduce significativamente la prevalencia de infecciones de sitio quirúrgico comparado con suturas no recubiertas 1
- Mantenimiento de normotermia intraoperatoria: disminuye la tasa de infecciones de sitio quirúrgico, el uso de dispositivos de calentamiento activo en quirófano es útil para mantener normotermia 1
- Cambio de guantes e instrumentos antes del cierre de la herida para reducir infecciones de sitio quirúrgico 2
Monitoreo de Parámetros Críticos
- Vigilar temperatura corporal del paciente durante el procedimiento 1
- Monitorear duración del procedimiento quirúrgico (procedimientos >2-4 horas requieren dosis adicionales de antibióticos) 1
- Observar pérdida sanguínea (>1.5 L requiere dosis adicional de antibióticos) 1
Toma de Muestra Adecuada para Cultivo
Técnica de Toma de Muestra
- Obtener muestras de material purulento para tinción de Gram y cultivo cuando existan signos clínicos de infección 4
- No cultivar heridas sin signos clínicos de infección: esto puede llevar a tratamiento innecesario 2
- Realizar la toma de muestra antes de iniciar terapia antimicrobiana empírica cuando sea posible 4
Procesamiento de Muestras
- Enviar muestras inmediatamente al laboratorio de microbiología 4
- Incluir información clínica relevante: tipo de cirugía, tiempo desde la cirugía, signos clínicos presentes 4
- La terapia empírica puede iniciarse basándose en patógenos probables mientras se esperan resultados de cultivo 4
Educación del Paciente
Es importante implementar intervenciones educativas y de entrenamiento concernientes a la prevención de infecciones de sitio quirúrgico siguiendo una modalidad apropiada al nivel de educación del paciente/cuidador. 1
Aspectos Clave de Educación
- La planificación del alta comienza con la admisión 1
- Las enfermeras deben asegurar que los pacientes sean efectivamente educados durante su hospitalización para que estén preparados para cuidarse a sí mismos 1
- Considerar variables demográficas como nivel de educación formal, capacidad de lectura y barreras para la participación en educación 1
Inspección Postoperatoria de Heridas
- Inspeccionar heridas quirúrgicas diariamente en busca de signos de infección 2
- Evaluar presencia de eritema, calor, edema, drenaje purulento, dehiscencia 4
- Documentar hallazgos y reportar cambios significativos al equipo quirúrgico 1
Algoritmo de Decisión Clínica para Manejo de Infección en Heridas
Paso 1: Evaluación Inicial
¿Existen signos clínicos de infección?
- Temperatura >38.5°C
- Frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto
- Leucocitos >12,000/μL
- Eritema >5 cm desde borde de herida
- Drenaje purulento
NO → Colonización, no requiere antibióticos sistémicos SÍ → Proceder a Paso 2
Paso 2: Manejo Quirúrgico
Realizar incisión y drenaje + remoción de suturas 4
- Obtener muestra de material purulento para cultivo y Gram 4
- Realizar desbridamiento si hay tejido necrótico 1
Paso 3: Decisión de Antibióticos Sistémicos
¿Existen signos sistémicos significativos o consideraciones anatómicas especiales?
NO → Solo manejo local con antisépticos tópicos (octenidina o polihexanida) 6
SÍ → Iniciar antibióticos sistémicos empíricos según sitio quirúrgico:
Cirugía Limpia (Tronco/Extremidades)
Cirugía Involucrando Axila/Periné/Tracto GI
- Ceftriaxona + metronidazol, O
- Fluoroquinolona + metronidazol, O
- Piperacilina-tazobactam, O
- Carbapenémico 4
Paso 4: Ajuste Según Cultivos
- Desescalar antibióticos cuando se identifique el patógeno causante 4
- Continuar por 5-7 días después de drenaje adecuado 4
- NO prolongar más allá de 7 días en infecciones no complicadas 4
Paso 5: Manejo Tópico Post-Desbridamiento
- Aplicar agentes antimicrobianos tópicos (octenidina o polihexanida) 1, 6
- Considerar terapia de presión negativa con irrigación 1
- Continuar antisepsia de herida hasta cierre completo 6
Guías Internacionales Vigentes Aplicables
Guías Principales Citadas
- ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases): Guía para diagnóstico y tratamiento de infecciones por biofilm 2014 1
- IDSA (Infectious Diseases Society of America): Guías conjuntas para profilaxis antimicrobiana quirúrgica 2013 1
- WSES (World Society of Emergency Surgery): Propuesta para abordaje integral de infecciones a lo largo del camino quirúrgico 2020 1
- Cochrane Reviews: Meta-revisión sistemática de recomendaciones pre y postoperatorias para intervenciones en cuidado de heridas quirúrgicas 2020 1
Recomendaciones Específicas de Guías
Preparación Preoperatoria
- Remoción de vello: si es necesaria, usar clipper, NO rasurar 1
- Antisepsia cutánea preoperatoria: usar soluciones basadas en alcohol o clorhexidina para pacientes con alergia al alcohol 2
- Descolonización nasal: limpieza vaginal con solución antiséptica antes de cesárea, descontaminación nasal en portadores de S. aureus 1
Manejo Intraoperatorio
- Los antibióticos solos son incapaces de prevenir infecciones de sitio quirúrgico; las estrategias deben incluir atención a técnicas quirúrgicas meticulosas, minimización de trauma tisular, esterilización de instrumentos, optimización perioperatoria de factores de riesgo del paciente 1
Aspectos Prácticos Aplicables en Chile
Consideraciones del Sistema de Salud Chileno
- Disponibilidad de antisépticos: verificar disponibilidad local de octenidina y polihexanida; si no están disponibles, usar alternativas como povidona yodada o clorhexidina 6
- Acceso a antibióticos: cefazolina está ampliamente disponible en el sistema público y privado chileno como primera línea para profilaxis quirúrgica 5
- Protocolos institucionales: cada institución debe desarrollar guías para la profilaxis quirúrgica apropiada adaptadas a su epidemiología local 1
Implementación de Programas de Administración Antimicrobiana
- Los programas de administración antimicrobiana (ASP) pueden tener un impacto significativo en optimizar el uso de antibióticos en prácticas de profilaxis quirúrgica 1
- Implementar retroalimentación de desempeño y guías de práctica clínica nacional puede mejorar significativamente la elección de antibióticos, reducir profilaxis prolongada y mejorar el timing de administración 1
Adaptación al Trabajo Intraoperatorio y Postoperatorio Inmediato
En Pabellón (Intraoperatorio)
- Verificar administración de antibiótico profiláctico 30-60 minutos antes de incisión 1, 2
- Mantener normotermia del paciente con dispositivos de calentamiento activo 1
- Usar protectores de herida de doble anillo cuando estén disponibles 1
- Cambiar guantes e instrumentos antes del cierre de herida 2
- Administrar dosis adicionales de antibióticos si cirugía >2-4 horas o pérdida sanguínea >1.5 L 1
Postoperatorio Inmediato (Primeras 24 Horas)
- Discontinuar profilaxis antibiótica dentro de 24 horas para la mayoría de procedimientos 1, 5
- Inspeccionar herida diariamente en busca de signos de infección 2
- NO administrar antibióticos de rutina sin signos clínicos de infección 4
- Si hay signos de infección: realizar incisión y drenaje ANTES de iniciar antibióticos sistémicos 4
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Errores Frecuentes en Uso de Antibióticos
- NO administrar antibióticos de rutina para infecciones no complicadas de sitio quirúrgico después de drenaje adecuado 4
- NO prolongar antibióticos más allá de 7 días para la mayoría de las infecciones de sitio quirúrgico 4
- NO confiar únicamente en antibióticos sin drenaje quirúrgico apropiado cuando hay un absceso presente 4
- NO continuar profilaxis antibiótica más allá de 24 horas después de cirugía (excepto cirugía cardíaca abierta o artroplastia protésica donde puede extenderse 3-5 días) 1, 5
Errores en Toma de Decisiones Clínicas
- NO cultivar heridas sin signos clínicos de infección: esto puede llevar a tratamiento innecesario 2
- NO usar antibióticos de amplio espectro cuando espectro estrecho sería apropiado para procedimientos limpios 4
- NO ignorar la flora propia del paciente como fuente predominante de infección, lo que puede llevar a medidas preventivas inapropiadas 2
Errores en Timing de Intervenciones
- NO administrar antibióticos profilácticos demasiado temprano (>120 minutos antes de incisión) o demasiado tarde (después de incisión) 1, 2
- NO olvidar dosis adicionales intraoperatorias en procedimientos prolongados 1