LD (Laktatdehydrogenas) efter njurtransplantation
Syfte med LD-provtagning
LD mäts efter njurtransplantation främst för att differentiera mellan ischemisk skada och akut antikroppsmedierad rejektion (AMR), samt för att upptäcka trombotisk mikroangiopati vid återfall av hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). 1, 2, 3
Primära indikationer för LD-mätning:
- Screening för trombotisk mikroangiopati hos patienter med primär HUS som grund för njursjukdom, särskilt vid episoder av graftdysfunktion 1
- Differentialdiagnostik vid tidig postoperativ graftdysfunktion för att skilja mellan benign ischemisk skada och akut rejektion 2
- Tidig upptäckt av vaskulär antikroppsmedierad rejektion (VAMR), särskilt den trombotiska formen med C4d-positivitet 3
Värden och reaktionströsklar
Normala mönster och patologiska fynd:
- Persistent förhöjd LD är associerad med ischemisk skada till graftorganet, vilket är ett benignt och övergående tillstånd 2
- Sjunkande LD-värden kan paradoxalt nog indikera immunologisk rejektion snarare än förbättring 2
- Oförklarad elevation av LD tillsammans med neutrofili är en stark indikator för vaskulär antikroppsmedierad rejektion (VAMR) och kräver omedelbar utredning 3
Specifika reaktionströsklar:
Vid oförklarad LD-stegring med samtidig neutrofili och försämrad njurfunktion bör omedelbar biopsi övervägas, eller i brådskande fall kan immunadsorption startas innan biopsiresultat föreligger. 3 Detta är särskilt kritiskt eftersom VAMR har mycket dålig prognos och kan leda till graftförlust trots intensiv behandling 3.
Klinisk tillämpning och algoritm
Monitoreringsschema:
- Dag 1 och 3 postoperativt: Mät LD tillsammans med urinära tubulära skademarkörer för tidig prediktion av fördröjd graftfunktion 4
- Vid graftdysfunktion: Inkludera LD i utredningen tillsammans med trombocytantal, perifert blodutstryk för cellmorfologi och plasma-haptoglobin 1
- Kontinuerlig monitorering: Vid misstänkt VAMR kan sjunkande LD-nivåer användas som prognostisk markör för behandlingssvar 3
Diagnostisk algoritm vid förhöjd LD:
- Kontrollera samtidig neutrofili och njurfunktion (kreatinin, oliguri) 3
- Om LD + neutrofili + försämrad funktion: Stark misstanke om VAMR → överväg akut immunadsorption 3
- Om persistent förhöjd LD utan neutrofili: Talar för ischemisk skada → avvaktande hållning 2
- Om sjunkande LD vid klinisk försämring: Överväg immunologisk rejektion → biopsi 2
Viktiga fallgropar och begränsningar
Konfunderande faktorer:
- Hemodialys påverkar inte LD-nivåerna signifikant och utgör därför inte en konfunderande faktor 2
- Erytrocyttransfusioner orsakar svåra diagnostiska problem genom att kraftigt höja LD-nivåerna, vilket kan maskera det verkliga kliniska tillståndet 2
- LD är inte förhöjd vid akut cellulär rejektion (ACR) eller vid antikroppsmedierad rejektion med isolerad tubulär skada (TAMR), vilket gör det användbart för differentialdiagnostik 3
Kompletterande utredning:
Vid förhöjd LD bör alltid graftbiopsi övervägas enligt KDIGO-riktlinjer vid persistent, oförklarad ökning av serumkreatinin. 1 Biopsi rekommenderas innan behandling av akut rejektion påbörjas, såvida inte biopsiproceduren väsentligt skulle försena behandlingen 1.
Prognostisk betydelse:
- LD har visat sig ha ett area under kurvan (AUC) på 0.92-0.96 för att prediktera fördröjd graftfunktion hos DCD-njurar (donors after circulatory death), vilket gör det till en värdefull prediktiv biomarkör 4
- Förbättring i njurfunktion associeras med sjunkande LD och neutrofili vid behandling av VAMR 3