At what serum lactate dehydrogenase (LD) levels should one react in post-kidney transplant patients?

Serumnivåer av laktatdehydrogenas (LD) efter njurtransplantation

Man bör reagera vid förhöjda LD-nivåer (över normalvärdet, typiskt >480 U/L) inom de första 1-3 dagarna efter njurtransplantation, särskilt när detta kombineras med försämrad graftfunktion, eftersom detta starkt indikerar ischemisk akut tubulär nekros (ATN) snarare än akut rejektionsreaktion.

Diagnostisk betydelse av LD-nivåer

Ischemisk ATN vs Akut Rejektion

• Förhöjd LD (median 478 U/L, intervall 277-2018 U/L) är starkt associerad med ischemisk ATN, där 51% av fallen med ischemisk ATN uppvisar förhöjda LD-nivåer jämfört med endast 14% av andra diagnoser (P < 0.0001) 1

• Normal eller lätt förhöjd LD (median 372 U/L, intervall 191-748 U/L) talar emot ischemisk ATN och bör väcka misstanke om akut rejektionsreaktion istället 1

• Vid fördröjd graftfunktion eller primär icke-fungerande graft orsakad av ischemisk ATN är LD förhöjd i 58% av fallen, medan LD är normal i 88% av fallen när orsaken är akut rejektion (P = 0.02) 1

Tidsfönster för bedömning

• LD-mätning 1-3 dagar före njurbiopsi har starkast association med diagnosen ischemisk ATN, särskilt under den omedelbara postoperativa perioden 1

• Persistenta förhöjda LD-nivåer följer mönstret av ischemisk skada över tid 2

• Sjunkande LD-nivåer kan paradoxalt nog associeras med immunologisk rejektion snarare än ischemisk skada 2

Specifika kliniska situationer

Antikroppsmedierad rejektion (AMR)

• Förhöjd LD kombinerat med neutrofili är potentiella diagnostiska och prognostiska markörer för vaskulär form av antikroppsmedierad rejektion (VAMR) 3

• LD och neutrofili är inte förhöjda vid akut cellulär rejektion (ACR) eller antikroppsmedierad rejektion med isolerad tubulär skada (TAMR) 3

• Sjunkande LD-nivåer och neutrofili korrelerar med förbättrad njurfunktion efter behandling av VAMR 3

Postransplantationslymfoproliferativ sjukdom (PTLD)

• Förhöjd LD är en markör för PTLD-aktivitet efter solid organtransplantation 4

• Vid förhöjd LD hos transplanterade patienter med tidigare PTLD måste differentialdiagnoser som opportunistiska infektioner (t.ex. Pneumocystis jiroveci) uteslutas 4

Praktisk tillämpning

Algoritm för handläggning

1. Mät LD vid misstanke om graftdysfunktion inom de första dagarna efter transplantation

2. LD >480 U/L + försämrad graftfunktion → Stark misstanke om ischemisk ATN

   • Fortsätt konservativ behandling
   • Överväg biopsi endast om klinisk bild är atypisk 1

3. Normal LD (<400 U/L) + försämrad graftfunktion → Hög misstanke om akut rejektion

   • Överväg akut biopsi
   • Förbered för eventuell rejektionsbehandling 1

4. LD + neutrofili + snabb funktionsförsämring → Misstänk vaskulär AMR

   • Akut biopsi med C4d-färgning
   • Överväg omedelbar immunadsorption utan att invänta biopsisvar 3

Viktiga fallgropar

• Hemodialys påverkar inte LD-nivåerna som confounding factor 2

• Transfusion av erytrocytkoncentrat orsakar svåra diagnostiska problem genom att kraftigt höja LD-nivåerna 2

• Läkemedelsbiverkningar (t.ex. dapson) kan ge förhöjd LD och måste uteslutas vid atypisk presentation 4

Monitorering och uppföljning

• Upprepad LD-mätning ger värdefull information om sjukdomsförlopp och behandlingssvar 3, 2

• Kombination av LD med andra parametrar (neutrofili, kreatinin, donatorspecifika antikroppar) förbättrar diagnostisk noggrannhet 1, 3

• LD bör inte användas isolerat utan alltid i kliniskt sammanhang med njurfunktion, ultraljud och vid behov biopsi 1