Varför följer man PTH efter njurtransplantation
PTH följs efter njurtransplantation eftersom hyperparatyreoidism kvarstår hos majoriteten av patienterna och är associerad med hypercalcemi, hypofosfatemi, benförlust, frakturer och potentiellt försämrad graftfunktion.
Prevalens av kvarstående hyperparatyreoidism
Kvarstående hyperparatyreoidism är extremt vanligt efter njurtransplantation, vilket motiverar systematisk uppföljning:
- 86-90% av transplanterade patienter har kvarstående förhöjt PTH (>65 pg/mL) under det första året efter transplantation, även utan behandling med cinacalcet, vitamin D eller parathyroidektomi 1
- Även med högre gränsvärde (>130 pg/mL) kvarstår hyperparatyreoidism hos över 40% av patienterna 1
- Vid 5 och 10 års uppföljning har fortfarande 9-11% av patienterna kvarstående hyperparatyreoidism 2
Kliniska konsekvenser av kvarstående hyperparatyreoidism
PTH-övervakning är kritisk eftersom förhöjda nivåer leder till flera komplikationer:
Kalcium- och fosfatrubbningar
- Hypercalcemi förekommer hos upp till 48% av patienterna med högt pre-transplantations-PTH, med peak vid vecka 8 post-transplantation 1
- Hypercalcemi kan kräva parathyroidektomi hos 1-5% av transplanterade patienter 3
- Hypofosfatemi drabbar 50-80% av patienterna under de första 3 månaderna, orsakad av PTH-driven fosfatförlust i urinen 3
Skelettala komplikationer
- 90% av njurtransplanterade patienter har histologiska tecken på osteodystrofi 3
- Kvarstående hyperparatyreoidism har negativa effekter på benmineralisering och ökar risken för osteopeni, osteoporos och frakturer 3
- Benmasseförlust är särskilt uttalad under den tidiga post-transplantationsperioden 3
Graft- och kardiovaskulära effekter
- Kvarstående hyperparatyreoidism är associerad med negativa effekter på graftfunktionen 4
- Ökad risk för vaskulära kalcifieringar och kardiovaskulära händelser 4
- Potentiell risk för akut tubulär nekros efter transplantation 3
Rekommenderad uppföljningsfrekvens enligt KDIGO 2017
Omedelbar post-transplantationsperiod:
- Serum-kalcium och fosfat ska mätas minst veckovis tills stabila nivåer uppnåtts 3
Efter den omedelbara perioden, baserat på njurfunktion:
- CKD G1T-G3bT: Kalcium och fosfat var 6-12:e månad; PTH en gång, sedan baserat på basnivå och CKD-progression 3
- CKD G4T: Kalcium och fosfat var 3-6:e månad; PTH var 6-12:e månad 3
- CKD G5T: Kalcium och fosfat var 1-3:e månad; PTH var 3-6:e månad 3
Vid behandling eller identifierade biokemiska avvikelser ska mätfrekvensen ökas för att övervaka effekt och biverkningar 3
Patofysiologiska mekanismer
Förståelsen av varför PTH kvarstår förklarar behovet av uppföljning:
- Parathyroideahyperplasi som utvecklats under CKD-perioden kvarstår efter transplantation och kräver tid för involution 3
- Återställd njurfunktion reverserar delvis resistensen mot PTH:s kalcemiska effekt och återställer kalcitriolproduktion, vilket kan leda till hypercalcemi 3
- PTH sjunker snabbt initialt (50% inom 14 dagar), men därefter långsammare, och stabiliseras vid cirka 1,5 gånger övre normalgränsen efter 5 år 3, 2
- Längre dialystid före transplantation, högre pre-transplantations-PTH och högt kalcium vid transplantation är riskfaktorer för kvarstående hyperparatyreoidism 3, 2
Behandlingsimplikationer
PTH-övervakning styr behandlingsbeslut:
- Behandlingsval ska påverkas av förekomsten av CKD-MBD, indikerat av abnorma nivåer av kalcium, fosfat, PTH, alkaliskt fosfatas och 25(OH)D 3
- Vid CKD G4T-G5T med känd låg bentäthet ska behandling ske som för patienter med CKD G4-G5 utan dialys 3
- Parathyroidektomi kan bli nödvändig vid persistent hypercalcemi (särskilt om serum-kalcium ≥11,5 mg/dL), kalcifylaxis, snabbt försämrad vaskulär kalcifiering eller symtomatisk hyperparatyreoid bensjukdom 3
Vanliga fallgropar
- Att inte övervaka PTH regelbundet kan leda till att man missar behandlingsbara komplikationer som hypercalcemi, hypofosfatemi och bensjukdom 5
- Att fokusera enbart på PTH-nivåer utan att utvärdera kalcium, fosfat och vitamin D-status kan leda till felaktig behandling 6
- Att försöka normalisera PTH-nivåer helt kan vara kontraproduktivt, eftersom måttligt förhöjda nivåer kan vara lämpliga beroende på njurfunktion 3