What is the recommended surgical technique for a transhumeral amputation due to sarcoma?

Técnica Quirúrgica para Amputación Transhumeral por Sarcoma

La amputación transhumeral debe realizarse solo cuando la resección tumoral completa haría que la extremidad quede no funcional o cuando el paciente lo prefiera, después de evaluación por un cirujano experto en sarcomas de tejidos blandos. 1

Indicaciones Específicas para Amputación

La amputación debe considerarse en las siguientes circunstancias específicas:

• Cuando la resección total del tumor dejaría la extremidad sin función útil (por ejemplo, compromiso extenso de estructuras neurovasculares mayores que no pueden preservarse) 1
• Por preferencia explícita del paciente después de discusión completa de opciones 1
• Tumores proximales, grandes, de alto grado o recurrentes que involucran estructuras neurovasculares mayores 2
• Enfermedad localmente avanzada donde la cirugía conservadora no puede lograr márgenes oncológicamente apropiados 3, 4

Principios Técnicos Quirúrgicos Fundamentales

Planificación Preoperatoria

• Evaluación obligatoria por cirujano con experiencia en sarcomas antes de proceder con amputación 1
• Considerar terapia neoadyuvante (radioterapia preoperatoria 45-50 Gy o quimioterapia) para tumores borderline resecables que podrían permitir cirugía conservadora 1
• Evaluación preoperatoria para rehabilitación (terapia física y ocupacional) 1

Técnica Quirúrgica Específica

Nivel de amputación:

• El nivel debe ser proximal al tumor con margen de tejido normal, típicamente a nivel del húmero proximal o desarticulación de hombro 1
• La disección debe realizarse a través de planos tisulares normales no contaminados por tumor 1

Manejo del sitio de biopsia:

• El sitio de biopsia debe ser excisado en bloque con el espécimen quirúrgico definitivo 1

Estructuras neurovasculares:

• Si el tumor está cerca o desplaza vasos o nervios mayores, estos no necesitan resecarse si la adventicia o perineuro se remueve y las estructuras neurovasculares subyacentes no están involucradas con tumor macroscópico 1

Marcación quirúrgica:

• Colocar clips quirúrgicos para marcar la periferia del campo quirúrgico y estructuras relevantes para guiar potencial radioterapia futura 1

Drenaje:

• Si se usa drenaje por succión cerrada, los drenajes deben salir cerca del borde de la incisión quirúrgica (en caso de que se indique re-resección o radiación) 1

Manejo de Márgenes Quirúrgicos

• Tanto el cirujano como el patólogo deben documentar los márgenes quirúrgicos al evaluar el espécimen resecado 1
• Resección R0 (sin enfermedad microscópica residual) es el objetivo 1
• Los márgenes microscópicamente positivos se asocian con mayor tasa de recurrencia local y menor supervivencia libre de enfermedad 1

Terapia Adyuvante Post-Amputación

Radioterapia adyuvante debe considerarse para:

• Márgenes de tejido blando cercanos (< 1 cm) 1
• Margen microscópicamente positivo en hueso, vasos sanguíneos mayores o nervio 1

Quimioterapia adyuvante:

• Para sarcomas de alto grado, la quimioterapia adyuvante con doxorrubicina, ciclofosfamida y metotrexato en altas dosis ha demostrado ventaja marcada en supervivencia libre de enfermedad a 3 años (92% vs 60%) y supervivencia global (95% vs 74%) 5

Rehabilitación Post-Amputación

• La rehabilitación debe continuar hasta que se logre la función máxima 1
• Los programas de rehabilitación física perioperatoria deben ser multidimensionales y adaptados a las características basales del paciente 6
• La sarcopenia se asocia con mayor riesgo de infecciones del sitio quirúrgico y complicaciones postoperatorias, destacando la importancia de la rehabilitación física 6

Resultados y Pronóstico

• La tasa de recurrencia local a 3 años es 10.4% después de amputación por enfermedad localizada 4
• La supervivencia global a 3 años es 50.3% después de amputación curativa, con supervivencia mediana de 41 meses 4
• No hay diferencia en supervivencia libre de enfermedad ni supervivencia global entre amputación y cirugía conservadora de extremidad cuando ambas logran márgenes negativos 5

Advertencias Importantes

• La resección radical o resección completa del compartimento anatómico NO es rutinariamente necesaria 1
• La amputación en presencia de enfermedad metastásica tiene supervivencia mediana de solo 6 meses y debe reservarse para pacientes con síntomas significativos (dolor, sangrado, fungación) 2, 4
• Antes de proceder con amputación, deben explorarse todas las opciones incluyendo cirugía conservadora, reducción tumoral con quimioterapia o radioterapia, o técnicas novedosas como perfusión aislada de extremidad 2