Tratamiento de Erradicación de H. pylori
El tratamiento de primera línea recomendado es la terapia cuádruple con bismuto durante 14 días en áreas con alta resistencia a claritromicina (>15%), o terapia triple con inhibidor de bomba de protones (IBP), claritromicina y amoxicilina durante 14 días en áreas con baja resistencia a claritromicina (<15%). 1
Regímenes de Primera Línea
En Áreas con Alta Resistencia a Claritromicina (≥15%)
- La terapia cuádruple con bismuto durante 14 días es el tratamiento preferido, ya que logra tasas de erradicación superiores al 80% incluso en presencia de resistencia antibiótica. 2, 1
- Esta terapia incluye bismuto, tetraciclina, metronidazol y un IBP a dosis altas dos veces al día. 1
En Áreas con Baja Resistencia a Claritromicina (<15%)
- La terapia triple durante 14 días es apropiada: IBP (rabeprazol 40 mg o esomeprazol 40 mg dos veces al día) + claritromicina 500 mg dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día. 1, 3
- La extensión del tratamiento de 7 a 14 días mejora la tasa de erradicación aproximadamente en un 5%. 1
- Es fundamental usar IBP de alta potencia a dosis doble diaria (rabeprazol o esomeprazol son preferibles sobre pantoprazol). 1
Terapia Triple Específica (Omeprazol + Claritromicina + Amoxicilina)
- Esta combinación demostró tasas de erradicación del 69-83% en estudios de intención de tratar, significativamente superiores a la terapia dual. 3
- La dosificación específica es: omeprazol 20 mg dos veces al día + claritromicina 500 mg dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día durante 14 días. 3
- La erradicación exitosa reduce la recurrencia de úlcera duodenal del 60% al 3-8% a los 6 meses. 3
Regímenes de Segunda Línea
Después del fracaso de la terapia triple con claritromicina, se recomienda:
- Terapia cuádruple con bismuto durante 14 días si no se usó previamente. 1, 4
- Terapia triple con levofloxacino durante 14 días (IBP + levofloxacino + amoxicilina), aunque debe considerarse el aumento de resistencia a fluoroquinolonas. 1, 4
Regímenes de Tercera Línea
- El tratamiento debe guiarse por pruebas de susceptibilidad antimicrobiana siempre que sea posible. 1, 4
- La terapia triple con rifabutina durante 14 días es una opción para pacientes que han fallado tratamientos previos. 1
- Si no hay disponibilidad de pruebas de susceptibilidad, usar antibióticos no utilizados previamente como amoxicilina, tetraciclina, bismuto o furazolidona. 4
Pacientes con Alergia a Penicilina
- En áreas de baja resistencia a claritromicina: IBP + claritromicina + metronidazol. 1
- En áreas de alta resistencia a claritromicina: terapia cuádruple con bismuto (sin amoxicilina). 1
Confirmación de Erradicación
Es obligatorio confirmar la erradicación al menos 4 semanas después de completar el tratamiento en:
Métodos de Confirmación
- La prueba de aliento con urea marcada con C13 es el método preferido para confirmar erradicación. 2, 1
- La prueba de antígeno fecal monoclonal validada en laboratorio es una alternativa aceptable. 1
- Precaución crítica: Los IBP deben suspenderse al menos 2 semanas antes de la prueba, y el sucralfato debe suspenderse al menos 4 semanas antes para evitar falsos negativos. 1
Factores Clave para el Éxito del Tratamiento
Adherencia del Paciente
- La adherencia completa al tratamiento es fundamental para lograr tasas de erradicación superiores al 90%. 2, 5
- Administrar los medicamentos al inicio de las comidas minimiza la intolerancia gastrointestinal. 6
Resistencia Antibiótica
- La resistencia antibiótica es el factor más importante responsable de la disminución en las tasas de éxito de erradicación. 1, 7
- Evitar antibióticos a los que el paciente haya estado expuesto previamente. 2, 1
- La vigilancia local de la resistencia de H. pylori es obligatoria para guiar la selección de tratamiento. 1
Consideraciones Importantes
- La erradicación de H. pylori previene recurrencias de úlcera péptica y reduce el riesgo de cáncer gástrico, logrando tasas de curación superiores al 90% en enfermedad ulcerosa. 2
- Los regímenes de 7 días ya no son óptimos; la duración estándar debe ser 14 días para maximizar la eficacia. 1, 4
- La terapia triple de 3 días tiene tasas de erradicación significativamente inferiores (72%) comparada con regímenes de 7-14 días (88-91%) y no debe usarse. 8
- Aproximadamente uno de cada cinco pacientes requiere terapia de segunda línea debido al fracaso del tratamiento inicial. 7