What are the clinical manifestations of third nerve (cranial nerve III) compromise?

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Manifestaciones Clínicas del Compromiso del Tercer Par Craneal

La parálisis del tercer par craneal se presenta característicamente con ptosis palpebral, diplopía con componente horizontal y vertical, y el ojo afectado en posición de abducción e infraducción, con o sin compromiso pupilar. 1

Presentación Clínica Cardinal

Alteraciones Motoras Oculares

  • Desviación ocular característica: El ojo afectado queda en posición de abducción (hacia afuera) e infraducción (hacia abajo) debido a la preservación de la función del músculo recto lateral (VI par) y oblicuo superior (IV par), mientras que los músculos inervados por el III par están paralizados 1
  • Diplopía binocular: Los pacientes presentan visión doble con componente tanto horizontal como vertical, aunque puede estar enmascarada si la ptosis es completa y ocluye el eje visual 1
  • Paresia de músculos específicos: Afecta el recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior, resultando en limitación de la elevación, depresión, aducción y exciclorotación del ojo 1

Alteraciones Palpebrales

  • Ptosis palpebral: Puede ser parcial o completa debido a la disfunción del músculo elevador del párpado, y paradójicamente puede disminuir la queja subjetiva de diplopía al ocluir la pupila 1

Compromiso Pupilar

  • Pupila dilatada y fija: Cuando hay compromiso pupilar, indica afectación de las fibras parasimpáticas que inervan el esfínter pupilar 1
  • Valor localizador crítico: La presencia o ausencia de compromiso pupilar es fundamental para dirigir la evaluación diagnóstica y determinar la urgencia del estudio 1

Patrones de Presentación Según Localización

Parálisis Completa vs. Divisional

  • Parálisis completa clásica: Ptosis completa, disfunción motora completa de todos los músculos inervados, con o sin compromiso pupilar 1
  • Parálisis divisional: Pueden presentarse variantes de desalineamiento, particularmente si la patología es intracavernosa o intraorbitaria, ya que el nervio se ha dividido en ramas superior (inerva recto superior y elevador) e inferior (inerva recto medial, recto inferior, oblicuo inferior y esfínter pupilar) 1

Signos de Localización Nuclear

  • Compromiso bilateral del elevador: Si la parálisis completa del III par se acompaña de debilidad contralateral del recto superior, la lesión es nuclear, ya que el núcleo caudal central no pareado inerva los músculos elevadores del párpado de ambos lados 1

Síntomas Funcionales Adicionales

Alteraciones Acomodativas

  • Dificultad para lectura: Puede presentarse deficiencia acomodativa secundaria al compromiso de las fibras parasimpáticas que controlan la acomodación 1

Posición Compensatoria

  • Tortícolis: Los pacientes pueden adoptar una posición compensatoria de la cabeza para minimizar la diplopía 1

Características Según Etiología

Parálisis con Preservación Pupilar

  • Etiología microvascular: Una parálisis clásica con preservación pupilar (pupila normal), ptosis completa y disfunción motora completa es casi siempre secundaria a enfermedad microvascular asociada con diabetes, hipertensión o hiperlipidemia 1
  • Caveat importante: Incluso con pupila no afectada, si hay compromiso parcial de los músculos extraoculares o ptosis incompleta, no se puede estar seguro de una etiología microvascular; una lesión compresiva podría presentarse de esta manera 1

Parálisis con Compromiso Pupilar

  • Urgencia diagnóstica: El compromiso pupilar es más preocupante y requiere descartar urgentemente una lesión compresiva, especialmente un aneurisma de la arteria comunicante posterior 1
  • Presentación inicial: Aunque los aneurismas en esta localización causan parálisis del III par con compromiso pupilar, la pupila puede aparecer normal en la presentación inicial 1

Manifestaciones Asociadas Según Localización Anatómica

Lesiones del Mesencéfalo

  • Pedúnculo cerebeloso superior: Ataxia cerebelosa ipsilateral 1
  • Núcleo rojo: Temblor de mano ipsilateral y ataxia 1
  • Pedúnculo cerebral: Hemiplejía o hemiparesia ipsilateral 1

Lesiones del Seno Cavernoso

  • Parálisis múltiples: La patología en el seno cavernoso puede acompañarse de parálisis del VI y IV par craneal 1

Lesiones Orbitarias

  • Compromiso del ápex orbital: Puede haber neuropatía óptica asociada y proptosis 1

Reinervación Aberrante

  • Presentación: Es más común con trauma previo o lesión compresiva, pero puede estar presente en asociación con otras etiologías 1
  • Manifestaciones: Movimientos oculares anómalos o sincinesias (por ejemplo, elevación del párpado con aducción ocular) 1

Consideraciones Pronósticas

  • Diplopía residual: A pesar del tratamiento quirúrgico o conservador, los pacientes muy probablemente continuarán teniendo diplopía en la mirada lateral extrema debido a la dificultad de balancear las ducciones dado el déficit neurológico subyacente 1

References

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Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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