Pressione Arteriosa di 159/82 in un Paziente di 92 Anni
Per un uomo italiano di 92 anni, una pressione arteriosa di 159/82 mmHg rappresenta un'ipertensione lieve che merita attenzione, ma l'approccio terapeutico deve essere cauto e individualizzato in base alla fragilità, alle comorbidità e al rischio di ipotensione ortostatica.
Classificazione e Significato Clinico
A 92 anni, questo paziente presenta ipertensione sistolica isolata di stadio 1 (sistolica 159 mmHg, diastolica 82 mmHg), una condizione molto comune negli anziani dovuta all'irrigidimento arterioso legato all'età 1.
La pressione sistolica è il parametro più importante per la stratificazione del rischio negli anziani: nel Framingham Heart Study, la pressione sistolica ha classificato correttamente lo stadio pressorio nel 94% degli adulti sopra i 60 anni, mentre la diastolica solo nel 66% 1.
La pressione diastolica di 82 mmHg è rassicurante, poiché valori diastolici <60 mmHg possono compromettere la perfusione coronarica e aumentare il rischio di eventi cardiovascolari 1, 2.
Obiettivi Pressori Raccomandati
Per pazienti ≥80 anni, le linee guida più recenti raccomandano un target di pressione sistolica tra 140-150 mmHg:
L'American College of Cardiology e la European Society of Cardiology concordano su un obiettivo di 140-150 mmHg sistolica per pazienti ≥80 anni 2.
Per pazienti nonagenari come questo, obiettivi più permissivi (fino a 150 mmHg sistolica) sono appropriati, specialmente se fragili o con aspettativa di vita limitata 2.
La pressione diastolica deve essere mantenuta tra 70-90 mmHg, evitando riduzioni sotto i 60 mmHg 1, 2.
Valutazione Necessaria Prima del Trattamento
Prima di iniziare o modificare la terapia, è essenziale valutare:
Ipotensione ortostatica: misurare la pressione in posizione supina e dopo 1-3 minuti in piedi. Un calo di ≥20 mmHg sistolica o ≥10 mmHg diastolica indica ipotensione ortostatica, che aumenta il rischio di cadute e mortalità del 64% negli anziani 1.
Stato di fragilità: pazienti con fragilità moderata-severa richiedono obiettivi più permissivi (<140-150/90 mmHg) 2.
Comorbidità: presenza di malattia coronarica, diabete, insufficienza renale cronica, o storia di cadute influenza l'approccio terapeutico 1.
Variabilità pressoria: la pressione negli anziani è più variabile per l'irrigidimento arterioso e la ridotta funzione barorecettoriale, con cali eccessivi dopo i pasti, l'esercizio e i cambiamenti posturali 1.
Approccio Terapeutico Raccomandato
Con una pressione di 159/82 mmHg, questo paziente è solo 9-19 mmHg sopra il target raccomandato:
Iniziare con modifiche dello stile di vita: riduzione del sodio (particolarmente efficace negli anziani), dieta DASH, mantenimento del peso ideale, attività fisica adeguata, moderazione dell'alcol 1.
Se già in terapia farmacologica: valutare l'aderenza terapeutica e considerare un aggiustamento graduale se la pressione sistolica supera costantemente i 150 mmHg 2.
Se non in terapia e si decide di iniziarla: cominciare con dosi basse di diuretici tiazidici, calcio-antagonisti, o ACE-inibitori/sartani, titolando lentamente nell'arco di settimane 1.
Evitare riduzioni aggressive: non esiste evidenza di beneficio nel trattamento aggressivo dell'ipertensione sistolica di stadio 1 (140-159 mmHg) negli ultraottantenni, e il rischio di ipotensione eccessiva supera i benefici 1.
Caveat Importanti
Pseudoipertensione: negli anziani con arterie calcifiche, il bracciale può sovrastimare la pressione reale. Sospettarla se il trattamento non riduce la pressione o se compaiono sintomi di ipotensione posturale 1.
Curva a J: riduzioni della pressione diastolica sotto 55-60 mmHg aumentano il rischio cardiovascolare, specialmente in pazienti con malattia coronarica 1.
Titolazione lenta: molti anziani hanno pressione "labile" con estremi alti e bassi, richiedendo un approccio graduale per evitare ipotensione sintomatica 1.
Monitoraggio ortostatico: controllare sempre la pressione in piedi, poiché beta-bloccanti, alfa-bloccanti, diuretici e nitrati possono aggravare l'ipotensione ortostatica 1.
Benefici del Trattamento Dimostrati
Negli studi SHEP e Syst-Eur su pazienti >60 anni con ipertensione sistolica isolata, il trattamento ha ridotto ictus (36-42%), scompenso cardiaco (54%), infarti miocardici (27%) e mortalità cardiovascolare (18%) 1.
Nel trial HYVET su pazienti ≥80 anni, il trattamento verso un target <150/80 mmHg ha ridotto l'ictus del 30% e la mortalità totale del 21% 1.
I benefici sono stati dimostrati anche in pazienti >80 anni, ma non esistono trial specifici per l'ipertensione sistolica 140-159 mmHg in questa fascia d'età 1.