How do you assess and manage metabolic health in a patient?

Đánh giá và quản lý sức khỏe chuyển hóa ở bệnh nhân

Bắt đầu bằng việc đo lường các thông số chuyển hóa cốt lõi tại mỗi lần khám: BMI, vòng eo, huyết áp, glucose lúc đói, và lipid profile (LDL-C, HDL-C, triglycerides), sau đó phân tầng nguy cơ dựa trên số lượng yếu tố bất thường để quyết định can thiệp. 1, 2, 3

Sàng lọc và đánh giá ban đầu

Các thông số cần đo lường

• Đo BMI và vòng eo tại mỗi lần khám để phát hiện béo phì trung tâm (vòng eo >102 cm ở nam, >88 cm ở nữ) 1, 3
• Đo huyết áp để xác định tăng huyết áp (≥130/85 mmHg) 3
• Xét nghiệm glucose lúc đói để phát hiện rối loạn glucose (≥5.6 mmol/L hoặc 100 mg/dL) 3
• Lipid profile đầy đủ bao gồm:
  • LDL-C (mục tiêu <2.5 mmol/L hoặc 100 mg/dL) 2, 3
  • HDL-C (<1.03 mmol/L ở nam, <1.29 mmol/L ở nữ là bất thường) 3
  • Triglycerides (≥1.7 mmol/L hoặc 150 mg/dL là tăng) 3
• Đánh giá chức năng thận với eGFR và UACR để phát hiện tổn thương thận sớm 1, 2
• Xét nghiệm FIB-4 để sàng lọc bệnh gan ở bệnh nhân có nguy cơ 4

Phân tầng nguy cơ

• Hội chứng chuyển hóa được chẩn đoán khi có ≥3 trong 5 tiêu chí: béo phì bụng, triglycerides cao, HDL-C thấp, huyết áp cao, glucose lúc đói cao 3
• Tiền hội chứng chuyển hóa (1-2 tiêu chí) cũng làm tăng đáng kể nguy cơ tim mạch so với người không có tiêu chí nào 2
• Hội chứng chuyển hóa làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành lên 4 lần ở nam và 2 lần ở nữ 3
• Nguy cơ phát triển đái tháo đường tăng 5-9 lần 2, 3

Can thiệp lối sống (Bước đầu tiên cho tất cả bệnh nhân)

Giảm cân

• Mục tiêu giảm 7-10% trọng lượng cơ thể trong 6-12 tháng thông qua giảm 500-1000 calories/ngày 2, 3
• Ngay cả mức giảm cân khiêm tốn này cũng cải thiện đáng kể tất cả các thành phần của hội chứng chuyển hóa và làm chậm tiến triển thành đái tháo đường type 2 khoảng 50% 2
• Nếu không thể giảm cân, tập trung vào duy trì trọng lượng 3

Chế độ ăn

• Áp dụng chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải bổ sung dầu ô liu và các loại hạt, giúp giảm các biến cố tim mạch chính 2
• Giảm chất béo bão hòa, chất béo chuyển hóa, cholesterol và carbohydrate đơn giản 3
• Tăng trái cây, rau, ngũ cốc nguyên hạt và protein nạc 3
• Hạn chế natri <2g/ngày ở bệnh nhân tăng huyết áp 3

Hoạt động thể chất

• Tối thiểu 150 phút/tuần hoạt động thể lực cường độ vừa phải (tối thiểu 30 phút/ngày), kết hợp cả aerobic và kháng lực 1, 2, 3
• Bất kỳ lượng hoạt động thể chất nào cũng có lợi, đặc biệt là các hoạt động có thể thực hiện như một phần của sinh hoạt hàng ngày (ví dụ: thêm 5-10 phút đi bộ mỗi ngày) 1
• Khuyến khích sử dụng ứng dụng và thiết bị để theo dõi và tạo động lực 1
• Giảm các hành vi ít vận động như xem TV và thời gian sử dụng màn hình 3

Các yếu tố lối sống khác

• Ngủ đủ giấc (7-9 giờ mỗi đêm) để cải thiện kháng insulin và giảm viêm 1, 4
• Cai thuốc lá là thành phần quan trọng nhất của liệu pháp lối sống 1, 2
• Hạn chế rượu: ≤1 ly/ngày cho nữ, ≤2 ly/ngày cho nam (1 ly = 350 mL bia, 150 mL rượu vang, hoặc 50 mL rượu mạnh) 1, 4

Can thiệp dược lý (Khi lối sống không đủ)

Tăng huyết áp

• Bắt đầu với thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ACE inhibitor hoặc ARB) khi huyết áp ≥140/90 mmHg 2, 4, 3
• Mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg 3
• Tránh beta-blockers trừ khi có chỉ định cụ thể do tác dụng bất lợi lên chuyển hóa glucose 3
• Xem xét liệu pháp phối hợp với thuốc ức chế hệ renin-angiotensin và chẹn kênh canxi, đã cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thấp hơn so với điều trị thông thường với beta-blockers 3

Rối loạn lipid máu

• Statins là liệu pháp hàng đầu cho LDL-C tăng 2, 4, 3
• Mục tiêu LDL-C <2.5 mmol/L (100 mg/dL) 2, 3
• Ở bệnh nhân ghép gan hoặc dùng thuốc ức chế calcineurin, ưu tiên statins ưa nước như fluvastatin hoặc pravastatin vì không chuyển hóa qua cytochrome P450-3A4, giảm nguy cơ tương tác thuốc và rhabdomyolysis 1

Rối loạn glucose

• Metformin được khuyến cáo cho bệnh nhân có dung nạp glucose giảm hoặc đái tháo đường 2, 4, 3
• Chống chỉ định metformin khi eGFR <30 mL/min/1.73 m² 5
• Không khuyến cáo bắt đầu metformin khi eGFR 30-45 mL/min/1.73 m² 5
• Đo eGFR ít nhất hàng năm ở tất cả bệnh nhân dùng metformin; ở bệnh nhân có nguy cơ suy giảm chức năng thận (ví dụ: người cao tuổi), đánh giá chức năng thận thường xuyên hơn 5
• Ngừng metformin tạm thời trước các thủ thuật với thuốc cản quang iodine ở bệnh nhân có eGFR 30-60 mL/min/1.73 m², tiền sử suy gan, nghiện rượu hoặc suy tim 5
• Theo dõi vitamin B12 mỗi 2-3 năm vì metformin có thể gây thiếu hụt 5

Béo phì nặng

• Xem xét phẫu thuật chuyển hóa cho bệnh nhân với BMI ≥35 kg/m² (≥32.5 kg/m² ở người châu Á) không đạt được giảm cân bền vững và cải thiện các bệnh đi kèm (bao gồm tăng đường huyết) bằng các phương pháp không phẫu thuật 1
• Có thể xem xét phẫu thuật chuyển hóa cho BMI 30-34.9 kg/m² (27.5-32.4 kg/m² ở người châu Á) trong cùng hoàn cảnh 1
• Phẫu thuật nên được thực hiện tại các trung tâm có khối lượng cao với đội ngũ đa chuyên khoa có kinh nghiệm 1

Theo dõi và quản lý dài hạn

Theo dõi định kỳ

• Đo các thông số chuyển hóa chính bao gồm BMI, vòng eo, huyết áp, lipid profile và glucose thường xuyên 4, 3
• Đánh giá tổn thương cơ quan dưới lâm sàng bao gồm microalbuminuria và phì đại thất trái 2, 3
• Sử dụng theo dõi huyết áp tại nhà và huyết áp lưu động để đánh giá chính xác 3
• Theo dõi rối loạn giấc ngủ, có thể làm xấu đi kháng insulin, tăng huyết áp, tăng đường huyết và rối loạn lipid máu 4

Giáo dục bệnh nhân

• Cung cấp giáo dục tự quản lý để trao quyền cho bệnh nhân quản lý tình trạng mãn tính của họ, cải thiện kết quả tâm lý, lâm sàng và lối sống 1, 4
• Khuyến khích bệnh nhân "biết các chỉ số của mình" bao gồm BMI, huyết áp, lipid profile và glucose 1, 4
• Cung cấp giáo dục tại mỗi lần khám, nhưng không cố gắng bao quát tất cả các chủ đề cùng một lúc; lặp lại và củng cố thông tin 1
• Sử dụng ra quyết định chung khi bắt đầu điều trị dược lý, xem xét các ưu tiên của bệnh nhân 4

Chăm sóc đa chuyên khoa

• Giải quyết tất cả các thành phần đồng thời để giảm nguy cơ tim mạch tối đa 3
• Chuyển bệnh nhân đái tháo đường đến chuyên gia giáo dục và chăm sóc đái tháo đường khi có thể 4
• Xem xét chuyển đến bác sĩ gan mật cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao về xơ gan 4
• Đảm bảo đối chiếu thuốc tại mỗi lần khám để giải quyết các vấn đề tuân thủ điều trị 4

Cạm bẫy thường gặp cần tránh

• Không đo vòng eo ở bệnh nhân béo phì, bỏ lỡ béo phì trung tâm ngay cả khi BMI bình thường 1, 3
• Chỉ tập trung vào một yếu tố nguy cơ (ví dụ: chỉ glucose) mà bỏ qua các thành phần khác của hội chứng chuyển hóa 3
• Không đánh giá chức năng thận trước khi bắt đầu metformin hoặc không theo dõi eGFR hàng năm 5
• Bắt đầu statins liều cao ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế calcineurin mà không xem xét tương tác thuốc 1
• Không giải quyết rối loạn giấc ngủ, có thể làm trầm trọng thêm tất cả các thành phần chuyển hóa 1, 4
• Bỏ qua tầm quan trọng của cai thuốc lá, đây là can thiệp lối sống quan trọng nhất 1, 2