Criterios para Cirugía en Obstrucción Intestinal por Bridas y Adherencias
La intervención quirúrgica está indicada de forma urgente cuando existen signos de compromiso intestinal (peritonitis, estrangulación, isquemia) o evidencia radiológica de obstrucción en asa cerrada, y de forma electiva cuando el manejo conservador falla después de 72 horas. 1
Indicaciones Quirúrgicas Urgentes (Cirugía Inmediata)
Signos clínicos de compromiso intestinal:
- Signos de peritonitis al examen físico 1
- Evidencia de estrangulación intestinal 1
- Signos de isquemia intestinal (acidosis láctica progresiva, leucocitosis con desviación izquierda, lactato elevado) 1, 2
- Sepsis severa o choque séptico 1
Hallazgos radiológicos en tomografía computarizada que predicen necesidad de cirugía:
- Obstrucción en asa cerrada (closed-loop obstruction) 3, 1
- Marcadores de isquemia intestinal: edema mesentérico, líquido libre intraperitoneal 3
- Signo de "heces en intestino delgado" (small bowel feces sign) 3
- Neumoperitoneo con perforación libre 1
Indicaciones Quirúrgicas Electivas
Falla del manejo conservador:
- Ausencia de resolución después de 72 horas de manejo no operatorio 1, 4
- Este período de 72 horas se considera seguro y apropiado para el manejo conservador 1
Consideraciones importantes: La evidencia muestra que el 70-90% de las obstrucciones adhesivas se resuelven con manejo conservador 1, 4, por lo que la cirugía debe reservarse para casos específicos. El uso de contraste hidrosoluble puede reducir significativamente la necesidad de cirugía y ayuda a predecir qué pacientes requerirán intervención quirúrgica 1.
Abordaje Quirúrgico Recomendado
Técnica quirúrgica:
- La laparotomía es el abordaje de elección en la mayoría de casos 3, 1
- El abordaje laparoscópico puede considerarse en pacientes seleccionados, hemodinámicamente estables, sin peritonitis difusa, con banda adhesiva única identificada en TC y sin asas intestinales muy distendidas 1
- La laparoscopia tiene riesgo de lesión intestinal iatrogénica del 3-17.6% 1
Consideraciones técnicas importantes:
- En casos de sepsis severa, puede requerirse cirugía de control de daños con resección, cierre intestinal con grapas y cierre temporal (laparostomía) 1
- El uso de barreras antiadherencias puede reducir tasas de recurrencia (de 4.5% a 2.0% a 24 meses) 1, 5
- En casos de isquemia intestinal, la aplicación de solución salina tibia (40°C) por 20 minutos puede revertir la isquemia y evitar resección si se realiza rápidamente 2
- Considerar laparotomía de segunda revisión (second-look) a las 48 horas en casos de isquemia intestinal borderline 2
Manejo Conservador Inicial (Cuando NO Hay Criterios Quirúrgicos Urgentes)
Componentes del manejo no operatorio:
- Nada por vía oral (NPO) 1
- Descompresión con sonda nasogástrica o tubo intestinal largo 1
- Reanimación con cristaloides y corrección de electrolitos 1
- Administración de contraste hidrosoluble (Gastrografin): tiene valor diagnóstico y terapéutico, con el contraste llegando al colon en 4-24 horas prediciendo éxito del manejo conservador 1
Advertencias y Errores Comunes a Evitar
Errores críticos en el manejo:
- La reanimación con líquidos es frecuentemente inadecuada (92% de casos en un estudio) 6
- El retraso en la intervención quirúrgica cuando está indicada aumenta significativamente la morbilidad 6
- Los signos clínicos de isquemia intestinal pueden ser sutiles; confiar en hallazgos de TC y niveles de lactato 2
- No identificar todas las enterotomías durante la cirugía laparoscópica puede resultar en perforaciones no detectadas 1
Consideraciones especiales:
- Las tasas de recurrencia después del manejo quirúrgico inicial oscilan entre 1-10% 3
- Pacientes jóvenes tienen mayor riesgo de obstrucción adhesiva recurrente a lo largo de su vida y deben recibir barreras antiadherencias durante la cirugía 1
- Incluso en abdomen virgen (sin cirugías previas), las adherencias son una causa importante de obstrucción y pueden manejarse con los mismos algoritmos 3