How are recurrent aphthous ulcers in the oral cavity best managed?

Cause e Gestione delle Afte Recidivanti nel Cavo Orale

Eziologia delle Afte Recidivanti

Le afte recidivanti (stomatite aftosa ricorrente) hanno un'eziologia multifattoriale che include trauma locale, stress, predisposizione genetica, deficit nutrizionali, allergie alimentari, disturbi immunitari, malattie sistemiche e infezioni. 1

Fattori Precipitanti Principali

• Il trauma locale e lo stress sono i fattori precipitanti più probabili nelle forme idiopatiche, che rappresentano la maggioranza dei casi 2
• I fattori traumatici includono traumi meccanici, fisici o chimici alla mucosa orale 1
• Le cause infettive comprendono infezioni batteriche, virali o fungine 1

Fattori Sistemici Associati

• Le malattie sistemiche, come disturbi autoimmuni o malattie infiammatorie intestinali, possono manifestarsi con ulcere orali 1
• I deficit nutrizionali (ferro, acido folico, vitamina B12) sono fattori associati 2
• Le allergie alimentari possono scatenare episodi ricorrenti 2
• L'uso di determinati farmaci e l'infezione da HIV sono fattori di rischio 2

Considerazioni Diagnostiche Importanti

• Per ulcere persistenti oltre 2 settimane o non responsive a 1-2 settimane di trattamento, è indicato il rinvio allo specialista 3, 1
• Prima della biopsia, eseguire esami ematici completi inclusi emocromo, coagulazione, glicemia, anticorpi HIV e sierologia per sifilide 3
• Le ulcere persistenti possono essere il primo segno di condizioni sistemiche sottostanti, inclusi linfomi o altre neoplasie ematologiche 1

Gestione Terapeutica delle Afte Recidivanti

Misure Preventive e Modifiche dello Stile di Vita

• Evitare cibi duri, acidi e salati, dentifrici contenenti sodio lauril solfato, alcol e bevande gassate 4
• Mantenere un'igiene orale efficace con sciacqui di soluzione salina tiepida quotidianamente 3

Trattamento di Prima Linea: Terapie Topiche

I corticosteroidi topici rappresentano la terapia di prima linea per le afte orali, specialmente per lesioni accessibili. 3

Corticosteroidi Topici

• Per ulcere localizzate: clobetasolo gel o pomata 0,05% applicato due volte alla settimana su mucosa asciutta 5
• Per ulcere diffuse o difficili da raggiungere: sciacqui con desametasone 0,1 mg/ml 3
• Betametasone sodio fosfato 0,5 mg in 10 ml di acqua come preparazione per sciacqui 1-4 volte al giorno 5
• Fluticasone propionato nasule diluito in 10 ml di acqua due volte al giorno 5

Gestione del Dolore

• Utilizzare collutori anestetici topici (lidocaina viscosa 2%) prima dei pasti 3
• Sciacqui o spray di benzidamina cloridrato ogni 3 ore, particolarmente prima di mangiare 3
• Per dolore severo, considerare FANS topici (amlexanox pasta orale 5%) 3, 6
• Preparazioni barriera come Gengigel o Gelclair per il controllo del dolore 5

Antisettici e Supporto

• Utilizzare sciacqui orali antisettici due volte al giorno (perossido di idrogeno 1,5% o clorexidina digluconato 0,2%) 3, 7
• Gli antisettici e gli anestetici locali dovrebbero essere provati per primi 4

Trattamento di Seconda Linea: Terapie Avanzate

Per ulcere che non rispondono alla terapia topica, considerare iniezioni intralessionali di steroidi o terapia sistemica. 3

Opzioni Topiche Avanzate

• Tacrolimus pomata 0,1% applicato due volte al giorno per 4 settimane per afte recalcitranti 5
• Iniezioni intralessionali di triamcinolone settimanali (dose totale 28 mg) in combinazione con clobetasolo topico 3, 5

Terapia Sistemica per Casi Gravi

• Per ulcere altamente sintomatiche o ricorrenti: prednisone/prednisolone 30-60 mg o 1 mg/kg per 1 settimana seguito da riduzione graduale nella seconda settimana 3, 5
• Per stomatite aftosa ricorrente: colchicina come terapia sistemica di prima linea, specialmente se associata a eritema nodoso o ulcere genitali 3
• Nei casi selezionati considerare azatioprina, interferone-alfa, inibitori del TNF-alfa o apremilast 3

Considerazioni Speciali

Sindrome di Behçet

• Iniziare con corticosteroidi topici e colchicina 3
• Progredire a immunosoppressori per casi refrattari 3

Infezioni Concomitanti

• Trattare pazienti con infezione candidosica concomitante con sospensione orale di nistatina o gel orale di miconazolo 5

Algoritmo di Gestione Basato sulla Gravità

Afte Minori (< 1 cm, 1-5 ulcere)

1. Iniziare con antisettici topici (clorexidina) e anestetici locali (lidocaina) 4, 7
2. Se inefficaci dopo 3-5 giorni, aggiungere corticosteroidi topici (betametasone sciacqui o clobetasolo per lesioni localizzate) 5
3. Continuare per 1-2 settimane 1

Afte Maggiori (> 1 cm, lesioni profonde)

1. Iniziare immediatamente con corticosteroidi topici ad alta potenza (clobetasolo 0,05%) 5
2. Aggiungere gestione del dolore con lidocaina e preparazioni barriera 3
3. Se non responsivo dopo 1-2 settimane, considerare iniezioni intralessionali di triamcinolone 5
4. Per casi severi, considerare corticosteroidi sistemici (prednisone 30-60 mg con riduzione graduale) 3, 7

Afte Erpetiformi (numerose piccole ulcere)

1. Utilizzare sciacqui di desametasone per copertura diffusa 3
2. Sciacqui antisettici frequenti (clorexidina 2-3 volte al giorno) 3
3. Se refrattarie, considerare terapia sistemica 7

Insidie Comuni da Evitare

• Non ridurre prematuramente i corticosteroidi prima che il controllo della malattia sia stabilito 3
• Non affidarsi esclusivamente ai trattamenti topici senza stabilire una diagnosi definitiva per ulcere persistenti oltre 6 mesi 1
• Biopsie inadeguate (piccole o superficiali) possono perdere caratteristiche diagnostiche importanti 1
• Trascurare le cause sistemiche può portare a diagnosi ritardata e gestione inappropriata 1

Monitoraggio e Follow-up

• Il monitoraggio ravvicinato è essenziale dopo il trattamento iniziale, con follow-up regolare fino alla risoluzione completa 1
• Se l'ulcera persiste nonostante il trattamento appropriato, è necessaria una rivalutazione e possibilmente biopsie aggiuntive 1
• Rinviare allo specialista in medicina orale per ulcere che durano più di 2 settimane o non rispondono a 1-2 settimane di trattamento 3, 1