Ja, dialys är livsförlängande för patienter med terminal njursvikt
Dialys har gjort det möjligt att förlänga livet för miljontals patienter med terminal njursvikt (ESRD) sedan 1960-talet, och utan dialys eller njurtransplantation är långtidsöverlevnad inte möjlig. 1 Dialysen fungerar som en livräddande ersättningsterapi som avlägsnar metabola avfallsprodukter och överskottsvätska från kroppen. 2
Överlevnadsdata som stöder dialysens livsförlängande effekt
Femårsöverlevnaden efter start av dialys är cirka 40%, vilket tydligt visar att behandlingen förlänger livet jämfört med ingen behandling alls. 2 Utan dialys eller transplantation skulle dessa patienter inte överleva långsiktigt. 3
Mortalitet under första året
- Mortaliteten under det första året av hemodialys ligger på cirka 17-20%, beroende på region och individuella riskfaktorer. 1, 4
- För äldre patienter (70 år) är ettårsmortaliteten ungefär 20%. 4
- Typ av kärlaccess påverkar överlevnaden signifikant: arteriovenös fistel ger 84% ettårsöverlevnad, jämfört med 78,2% för proteser och 69,6% för katetrar. 4
Viktiga begränsningar och nyanser
Dialys är inte perfekt
Även om dialys förlänger livet, ersätter den inte alla njurarnas metabola funktioner, vilket gör den till en ofullständig lösning. 5 Framgångsrik njurtransplantation är den föredragna behandlingen när den är tillgänglig, eftersom den ersätter alla aspekter av njurfunktionen. 5
Kvalitetsaspekter
- Dialysbehandling har stagnerat i USA med endast små årliga förbättringar i överlevnad och fortsatt höga sjukhusinläggningsfrekvenser. 6
- Kardiovaskulära komplikationer (arytmier, hjärtstopp) och infektionsrelaterade komplikationer är vanliga. 2
- Kateterrelaterade blodbaneinfektion vid hemodialys förekommer hos cirka 50% av patienterna inom 6 månader efter kateterplacering. 2
- Peritonit vid peritonealdialys drabbar cirka 30% av individerna under det första året. 2
När dialys kanske inte är rätt val
För vissa patienter kan konservativ behandling (palliativ vård utan dialys) vara ett rimligt alternativ, särskilt för: 3
- Patienter med kraftigt begränsad förväntad livslängd
- Patienter med svåra samsjukligheter
- Patienter med låg livskvalitet
- Patienter med refraktär smärta eller progressiv försämring på grund av obehandlingsbar sjukdom
- Patienter som önskar undvika medicinska interventioner 7, 8
Etiska överväganden
Utsättning av dialys är etiskt och kliniskt acceptabelt efter en process av delat beslutsfattande. 1 Detta gäller särskilt när patienter med beslutsförmåga, efter att ha blivit fullt informerade, vägrar dialys eller begär att den avbryts. 1
Beslutsfattande om dialysstart
Beslutet att initiera dialys bör primärt baseras på bedömning av tecken och/eller symtom associerade med uremi, evidens för protein-energi-undernäring, och förmågan att säkert hantera metabola abnormiteter och/eller volymöverbelastning med medicinsk terapi - snarare än på en specifik nivå av njurfunktion i frånvaro av sådana tecken och symtom. 1
- En randomiserad klinisk studie visade ingen mortalitetsfördel med att starta dialys vid högre eGFR (10-14 mL/min/1.73 m²) jämfört med lägre eGFR (5-7 mL/min/1.73 m²). 2
- Symtom som illamående, trötthet, dyspné och perifera ödem bör vägleda tidpunkten för behandlingsstart. 2
Jämförelse mellan dialysmodaliteter
Observationsdata tyder på inga skillnader i femårsmortalitet mellan hemodialys och peritonealdialys. 2 Dock visar studier att: 9
- Den relativa risken för död förändras över tid
- Peritonealdialys har en överlevnadsfördel, särskilt under de första 3 månaderna
- Överlevnadsfördelarna med peritonealdialys fortsätter i 1,5-2 år
- Över tid blir risken för död med peritonealdialys lika med eller större än med hemodialys, beroende på patientfaktorer
Sammanfattande rekommendation
Dialys är definitivt livsförlängande för patienter med terminal njursvikt, men behandlingen måste individualiseras genom delat beslutsfattande som balanserar livslängd mot livskvalitet. 1 Patienter bör få utbildning om alla behandlingsalternativ, inklusive njurtransplantation, peritonealdialys, hemodialys och konservativ behandling, tidigt i sjukdomsförloppet. 1