How should heart failure be treated in patients undergoing hemodialysis?

Behandling av hjärtsvikt hos patienter i hemodialys

Volymkontroll genom optimerad ultrafiltration är den viktigaste behandlingen av hjärtsvikt hos hemodialyspatienter, och måste kombineras med carvedilol som förstahandsval av betablockerare vid reducerad ejektionsfraktion. 1, 2

Primär behandlingsstrategi: Volymhantering

Uppnående och bibehållande av euvolemi är hörnstenen i behandlingen av hjärtsvikt hos dialyspatienter. 1, 2

• Optimera ultrafiltration under dialyssessionerna för att uppnå verklig torrvikt, eftersom volymöverbelastning ofta är den primära drivkraften bakom hjärtsviktssymtom i denna population 2
• Justera målvikten (torrvikten) periodiskt baserat på förändringar i mager kroppsmassa, eftersom patienternas kroppssammansättning utvecklas över tid 1, 2
• För patienter som inte kan uppnå torrvikt med konventionell hemodialys tre gånger per vecka, kan daglig långvarig dialys vara mer effektiv för att optimera vätskebalansen 2
• När hjärtsvikt verkar refraktär mot standardultrafiltration, överväg ultrafiltration med samtidig högerhjärtkateterisering (pulmonalartärkateter) för att definiera optimal intravaskulär volym 1, 2

Viktigt: Förlita dig inte på diuretika för volymhantering hos dialyspatienter - dialysförskrivningen är ditt verktyg för volymhantering 2

Farmakologisk behandling

Betablockerare

Carvedilol är den föredragna betablockeraren för dialyspatienter med svår dilaterad kardiomyopati och reducerad ejektionsfraktion. 1, 2

• Carvedilol är den enda betablockeraren som visat sig effektiv i en randomiserad studie specifikt hos dialyspopulationen 1, 2
• I en studie av dialyspatienter med dilaterad kardiomyopati förbättrade carvedilol vänsterkammarfunktionen och minskade sjukhusinläggningar, kardiovaskulära dödsfall och total mortalitet 1
• Förbättringsgraden var jämförbar med den som observerats i den allmänna populationen 1
• Betablockerare har visat sig förbättra utfall hos patienter med HFrEF i alla stadier av CKD, inklusive patienter på dialys 3

ACE-hämmare

ACE-hämmare bör användas hos dialyspatienter med hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion, men kräver noggrann dosjustering. 1, 2

• Doseringsscheman måste individualiseras för varje dialyssession för att undvika intradialytisk hypotension 1, 2
• I en randomiserad prospektiv studie hade 30% av patienterna i enalapril-armen en 6-månaders avbrottsfrekvens på grund av hypotension 1
• Använd inte standarddosering av ACE-hämmare - hypotensionsfrekvensen är oacceptabelt hög utan dialysspecifika justeringar 2
• Dosering av terapeutiska medel kan behöva justeras empiriskt till hemodialysscheman hos hypotensiva patienter 1

Andra läkemedel

Digoxin bör betraktas som tredjehands terapi för hjärtsvikt. 1

• En huvudindikation för denna läkemedelsklass är ventrikulär frekvensstyrning hos patienter med förmaksflimmer 1

Spironolakton bör användas med stor försiktighet eller inte alls. 1, 2

• Det finns brist på data om användning av spironolakton eller eplerenon hos dialyspatienter med hjärtsvikt 1
• Serumkaliumnivåer har rapporterats öka hos dialyspatienter som får spironolakton 1
• I väntan på ytterligare säkerhetsdata bör detta medel användas med stor försiktighet eller inte alls 1, 2
• Undantag: I en studie av stabila hemodialyspatienter utan hjärtsvikt visade låg dos spironolakton (25 mg tre gånger per vecka efter dialys) gynnsamma effekter på endotelfunktion och hjärtfrekvensvariabilitet 4

Diagnostisk utvärdering

Ekokardiografi ger den mest omfattande icke-invasiva bedömningen och bör användas för att vägleda behandlingen. 1, 2

• Dialyspatienter bör utvärderas för förekomst av kardiomyopati (systolisk eller diastolisk dysfunktion) på samma sätt som den allmänna populationen, med hjälp av ekokardiografisk testning 1
• Ekokardiogram bör utföras hos alla patienter vid dialysstart, när patienterna har uppnått torrvikt (helst inom 1-3 månader efter dialysstart), och därefter med 3-års intervall 1
• Patienter bör omvärderas om det sker förändring i klinisk status (t.ex. symtom på hjärtsvikt, återkommande hypotension vid dialys, efter hjärthändelser) eller övervägs för njurtransplantation 1
• Systolisk dysfunktion och vänsterkammarhypertrofi kan inte bedömas noggrant enbart genom anamnes, fysisk undersökning eller röntgen av bröstet 1, 2
• Ekokardiografi med Doppler-avbildning ger uppskattning av pulmonalartärtryck, hjärtfyllnadstryck och volymstatus, pulmonalvenöst och vänsterförmakstryck samt högerförmakstryck via inferior vena cava-avbildning 2

Utvärdering vid reducerad ejektionsfraktion

Dialyspatienter med signifikant reduktion av vänsterkammarens systoliska funktion (EF <40%) bör utvärderas för kranskärlssjukdom. 1

• Denna utvärdering kan inkludera både icke-invasiv testning (stressavbildning) och invasiv testning (koronarangiografi) 1
• Hos patienter med hög risk för kranskärlssjukdom (t.ex. de med diabetisk CKD) kan koronarangiografi vara lämplig, även hos patienter med negativa stressavbildningstester, på grund av lägre diagnostisk noggrannhet hos icke-invasiva stressavbildningstester hos CKD-patienter 1

Refraktär hjärtsvikt

Hjärtsvikt som inte svarar på förändringar i måltorrvikt kan också vara en komplikation av misstänkt klaffsjukdom eller ischemisk hjärtsjukdom. 1

• Klinisk omvärdering bör övervägas hos dessa patienter 1
• När hjärtsvikt verkar vara refraktär, överväg ultrafiltration med samtidig direkt tryckmonitorering med hjälp av högerhjärtkateterisering 1

Prognostiska överväganden

Vänsterkammarhypertrofi, systolisk dysfunktion och hjärtsvikt är oberoende prediktorer för dålig överlevnad hos dialyspatienter. 1, 2

• Hjärtsvikt hos dialyspatienter är ett komplext tillstånd som ofta återspeglar samspelet mellan hypertensiv hjärtsjukdom (som resulterar i vänsterkammarhypertrofi och icke-eftergivlig vaskulatur), hypervolemi, anemi, ischemisk hjärtsjukdom och - i mindre utsträckning - klaffsjukdom 1
• Det finns abnormiteter i myokardiets ultrastruktur (t.ex. fibros) som kan göra dialyspatienten särskilt sårbar för ischemi och, viktigt, plötslig hjärtdöd, den enskilt största dödsorsaken i denna population 1

Fenotyper av hjärtsvikt

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) är den överlägset vanligaste fenotypen hos patienter på kronisk hemodialys. 5

• I en studie av 214 dialyspatienter diagnostiserades hjärtsvikt hos 57%, varav HFpEF förekom hos 35%, HFrEF endast hos 7%, HFmrEF hos 7%, och högutgångshjärtsvikt hos 9% 5
• Patienter med HFpEF var äldre och hade högre vänsterkammarmassindex, högre vänsterförmaksindex, högre uppskattat centralt ventryck och pulmonalartärsystoliskt tryck 5

Viktiga kliniska fallgropar att undvika

• Förlita dig inte på diuretika för volymhantering - dialysförskrivningen är ditt verktyg för volymhantering 2
• Använd inte standarddosering av ACE-hämmare - hypotensionsfrekvensen är oacceptabelt hög utan dialysspecifika justeringar 2
• Undvik spironolakton om det inte är absolut nödvändigt med mycket noggrann kaliummonitorering 1, 2
• Skriv inte ut patienter från sjukhuset förrän euvolemi uppnåtts och en stabil dialysregim etablerats 2
• Övervaka för förändrad torrvikt när mager kroppsmassa utvecklas över tid 1, 2
• Justera doser av terapeutiska medel empiriskt till hemodialysscheman hos hypotensiva patienter 1