Cơ chế Insulin giúp hạ Kali máu
Insulin kích hoạt bơm natri-kali (Na+/K+-ATPase) trên màng tế bào, đẩy kali từ khoang ngoại bào vào trong tế bào, làm giảm nồng độ kali huyết thanh một cách nhanh chóng mà không làm thay đổi tổng lượng kali trong cơ thể. 1
Cơ chế tác dụng sinh lý
Insulin gây ra sự phân bố lại kali từ máu vào khoang nội bào thông qua kích hoạt bơm Na+/K+-ATPase, một quá trình xảy ra rất nhanh sau khi tiêm insulin 1
Sự dịch chuyển kali vào trong tế bào này không làm thay đổi tổng lượng kali trong cơ thể, mà chỉ tái phân bố kali giữa các khoang 1
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) công nhận insulin được sử dụng trong điều trị tăng kali máu cấp cứu để hạ nồng độ kali nguy hiểm một cách nhanh chóng 1
Liều lượng và phương pháp sử dụng
Liều insulin tiêu chuẩn là 10 đơn vị insulin tác dụng ngắn (regular insulin) tiêm tĩnh mạch, có thể cho dạng bolus hoặc truyền tĩnh mạch 2
Đối với bệnh nhân tăng kali máu nặng (K+ > 6.5 mmol/L) hoặc có thay đổi điện tâm đồ rõ rệt (kéo dài PR, QRS giãn rộng), có thể sử dụng 20 đơn vị insulin truyền liên tục trong 60 phút 2
Liều insulin giảm xuống 5 đơn vị hoặc 0.1 đơn vị/kg có thể được xem xét để giảm nguy cơ hạ đường huyết, nhưng có thể kém hiệu quả hơn ở bệnh nhân có kali > 6 mmol/L 3, 4
Phải luôn kèm theo glucose: 50 gram glucose với 10 đơn vị insulin hoặc 60 gram glucose với 20 đơn vị insulin để phòng ngừa hạ đường huyết 2
Hiệu quả lâm sàng
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ giảm kali huyết thanh tại thời điểm 60 phút giữa các phác đồ: truyền 20 đơn vị trong 60 phút (giảm 0.79±0.25 mmol/L), bolus 10 đơn vị (giảm 0.78±0.25 mmol/L), hoặc truyền 10 đơn vị (giảm 0.39±0.09 mmol/L) 2
Tuy nhiên, phân tích phân nhóm cho thấy ở bệnh nhân có kali > 6 mmol/L, liều insulin tiêu chuẩn 10 đơn vị hiệu quả hơn liều giảm 5 đơn vị (chênh lệch -0.238 mmol/L, P = 0.018) 3
Biến chứng và theo dõi
Hạ đường huyết là biến chứng phổ biến nhất, xảy ra ở gần 1/5 bệnh nhân được điều trị 2
Các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết bao gồm: đường huyết thấp trước điều trị, không có tiền sử đái tháo đường, giới tính nữ, suy thận, và cân nặng thấp 4
Hạ kali máu có thể xảy ra do tác dụng của insulin, đặc biệt khi kết hợp với các thuốc khác như bicarbonate hoặc beta-agonist 5, 1
FDA cảnh báo rằng insulin kích thích di chuyển kali vào tế bào, có thể dẫn đến hạ kali máu nếu không được điều trị, gây liệt hô hấp, loạn nhịp thất, và tử vong 6
Khuyến cáo theo dõi
Phải theo dõi đường huyết mỗi giờ trong ít nhất 4-6 giờ sau khi dùng insulin vì thời gian tác dụng của insulin có thể kéo dài hơn glucose 4
Nồng độ kali phải được theo dõi chặt chẽ khi dùng insulin đường tĩnh mạch do khởi phát tác dụng nhanh 6
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) khuyến cáo kiểm tra nồng độ kali trước khi bắt đầu điều trị insulin, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) 1
Cạm bẫy cần tránh
Không kiểm tra kali trước khi dùng insulin, đặc biệt ở bệnh nhân DKA, là một sai lầm nghiêm trọng 1
Đánh giá thấp tác dụng hạ kali của insulin, đặc biệt khi kết hợp với các điều trị khác như bicarbonate hoặc beta-agonist 1
Ở bệnh nhân DKA, mặc dù kali huyết thanh ban đầu có thể bình thường hoặc cao, nhưng tổng lượng kali trong cơ thể thường bị thiếu hụt, và điều trị insulin có thể gây hạ kali máu nặng 5, 1
Trong trường hợp quá liều insulin cao, sau khi hồi phục từ hạ đường huyết ban đầu, có thể xảy ra tăng kali máu muộn do giải phóng kali từ tế bào, đòi hỏi quản lý kéo dài 7
Không xem xét mối liên quan giữa hạ magie máu và hạ kali máu, vì hạ magie máu có thể làm hạ kali máu kháng trị 1
Quản lý trong bối cảnh lâm sàng đặc biệt
Ở bệnh nhân DKA, bổ sung kali nên được bắt đầu khi nồng độ kali huyết thanh giảm xuống dưới 5.5 mEq/L, với điều kiện có đủ nước tiểu 5
Cả insulin và bicarbonate đều làm giảm kali huyết thanh, do đó cần bổ sung kali trong dịch truyền tĩnh mạch và theo dõi cẩn thận 5
Sử dụng liều insulin dựa trên cân nặng (0.1 đơn vị/kg) với theo dõi đường huyết chuẩn hóa có thể giảm tỷ lệ hạ đường huyết nặng (2.56% so với 10.14% ở nhóm không theo phác đồ) 8