Why should diuretics not be relied upon in patients with residual renal function who can maintain euvolemia with diuretic therapy?

Varför man inte bör förlita sig enbart på diuretika hos patienter med restfunktion

Även om diuretika kan bibehålla euvolemi hos patienter med restfunktion, bör de inte användas isolerat eftersom de inte påverkar mortalitet eller morbiditet – istället måste de kombineras med sjukdomsmodifierande behandling som ACE-hämmare, betablockerare och MRA som faktiskt förlänger överlevnaden. 1

Diuretikas begränsade roll i behandlingen

Brist på mortalitets- och morbiditetsdata

• Diuretika har inte studerats i randomiserade kontrollerade studier avseende mortalitet och morbiditet, till skillnad från ACE-hämmare, betablockerare och mineralokortikoidreceptorantagonister 1
• En Cochrane-metaanalys visar att loop- och tiaziddiuretika verkar minska risk för död och försämrad hjärtsvikt jämfört med placebo, men evidensen är begränsad 1
• Med undantag för MRA är effekterna av diuretika på morbiditet och mortalitet osäkra 1

Risken för att förlora restfunktion

Diuretika kan paradoxalt nog bidra till förlust av värdefull restfunktion om de används felaktigt:

• Överdriven diuretikadosering kan leda till dehydrering, hypotension och njurdysfunktion 1
• Detta kan minska cardiac output hos patienter och förhindra användning av eller uppnående av måldoser för sjukdomsmodifierande behandlingar 1
• Restfunktion hos dialyspatienter är associerad med förbättrad patientöverlevnad, och bevarande av denna funktion är kritiskt 2, 3

Varför restfunktion är värdefull att bevara

Överlevnadsfördelar

• Patienter med bevarad restfunktion som använder diuretika har nästan dubbelt så stor sannolikhet att behålla restfunktion efter 1 år jämfört med patienter utan diuretika 3
• Diuretikaanvändning associeras med 7% lägre all-cause mortalitet (p=0.12) och 14% lägre hjärtspecifik mortalitet (p=0.03) hos dialyspatienter 3
• Bevarad restfunktion möjliggör bättre volymkontroll och minskar dialysbehov 2

Kliniska fördelar

• Lägre interdialytisk viktökning 3
• Minskad risk för hyperkalemi (kalium >6.0 mmol/L) 3
• Bättre kontroll av extracellulär volym 4

Rätt användning av diuretika vid restfunktion

Grundprinciper

Målet med diuretikaterapi är att uppnå och bibehålla euvolemi med lägsta möjliga dos 1:

• Dosen måste justeras enligt individuella behov över tid 1
• Hos utvalda asymtomatiska euvolemiska/hypovolemiska patienter kan diuretika (tillfälligt) sättas ut 1
• Patienter kan tränas att själva justera sin diuretikados baserat på övervakning av symtom/tecken på kongesion och dagliga viktmätningar 1

Loopdiuretika som förstahandsval

• Loopdiuretika är de föredragna diuretika för de flesta patienter med hjärtsvikt 1
• Furosemid är vanligast, men bumetanid och torasemid kan ge bättre respons på grund av högre oral biotillgänglighet 1
• Vid kronisk njursvikt behövs högre doser på grund av farmakokinetiska förändringar vid minskad renal clearance 2

Viktiga varningar och fallgropar

Diuretika ska alltid kombineras med annan GDMT (guideline-directed medical therapy) för hjärtsvikt som minskar sjukhusinläggningar och förlänger överlevnad 1:

• Diuretika ska inte användas isolerat 1
• Övervakning av serumelektrolyter (särskilt kalium), CO2, kreatinin och BUN är kritiskt, särskilt under de första månaderna 5
• Risk för ototoxicitet, särskilt vid höga doser eller i kombination med andra ototoxiska läkemedel 6, 5, 2
• Diuretika ska sättas ut vid svår hyponatremi (serum natrium <120 mmol/L), progressiv njursvikt, försämrad hepatisk encefalopati eller invalidiserande muskelkramper 1

Hantering av diuretikaresistens

Vid otillräcklig respons:

• Optimera loopdiuretikados genom kontinuerlig infusion istället för bolus 7
• Kombinera med tiazider eller tiazidliknande diuretika (t.ex. metolazon) för synergistisk effekt 1
• Överväg karbanhydrashämmare som adjuvant 7
• Undvik NSAID som kan blockera diuretikaeffekter 5