Manejo de Pancreatitis Aguda e Hipertrigliceridemia
Recomendación Principal
En pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente cuando los triglicéridos superan 12 mmol/L (≈1,000 mg/dL), con el objetivo de reducirlos rápidamente por debajo de este umbral crítico mediante insulina intravenosa, restricción absoluta de lípidos parenterales, y considerar plasmaféresis en casos refractarios. 1, 2
Cuándo Iniciar el Tratamiento en Pancreatitis Aguda
Soporte Nutricional Parenteral
La nutrición parenteral (NP) debe iniciarse después de 24-48 horas de la admisión, una vez lograda la estabilización hemodinámica completa y adecuada resucitación con líquidos 1
La NP está indicada cuando la nutrición enteral es parcial o totalmente no tolerada en pancreatitis severa 1
No existe contraindicación específica para iniciar NP tempranamente en pancreatitis severa, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable 1
Consideraciones Especiales
La vía central debe preferirse sobre la periférica para administrar NP en pancreatitis, utilizando un catéter insertado percutáneamente avanzado hasta la vena cava superior 1
El aporte calórico debe ser de 25 kcal/kg/día, incrementando hasta un máximo de 30 kcal/kg/día para evitar sobrealimentación 1
Niveles de Triglicéridos para Iniciar Tratamiento Específico
Umbrales Críticos de Triglicéridos
El diagnóstico de pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia se establece con:
- Suero lipémico
- Nivel de triglicéridos séricos mayor a 12 mmol/L (≈1,000 mg/dL)
- Presencia de quilomicronemia 1
Objetivos Terapéuticos por Nivel
Nivel crítico (>12 mmol/L o >1,000 mg/dL):
- Iniciar tratamiento agresivo inmediato con insulina intravenosa 2
- Suspender completamente cualquier emulsión lipídica si se requiere NP 1
- Considerar plasmaféresis o aféresis de lipoproteínas si los triglicéridos no pueden mantenerse por debajo de 12 mmol/L con terapia médica 1
Meta terapéutica aguda:
- Reducir triglicéridos por debajo de 12 mmol/L inicialmente 2
- Idealmente mantener niveles dentro del rango normal o al menos por debajo de 500 mg/dL para prevenir pancreatitis recurrente 2, 3
Meta a largo plazo:
- Mantener triglicéridos <500 mg/dL (≈5.6 mmol/L) para reducir el riesgo de episodios recurrentes 3, 4
Protocolo de Tratamiento Agudo
Terapia con Insulina
Mecanismo y aplicación:
- La insulina mejora el metabolismo de triglicéridos al contrarrestar la resistencia a la insulina presente en hipertrigliceridemia severa 2
- Mantener glucosa sanguínea en rango de 150-200 mg/dL durante la infusión de insulina 2
- Monitorear glucosa cada hora hasta estabilización, luego cada 2-4 horas 2
Manejo de Lípidos en Nutrición Parenteral
Reglas absolutas en pancreatitis por hipertrigliceridemia:
- Evitar completamente emulsiones lipídicas en NP durante el episodio agudo 1, 2
- Si se administran lípidos en otros tipos de pancreatitis, suspender temporalmente si los triglicéridos superan 12 mmol/L 1
- Monitorear triglicéridos séricos regularmente si se usan lípidos intravenosos 1
Terapias Adicionales
Plasmaféresis/Aféresis:
- Indicada cuando los niveles de triglicéridos no pueden mantenerse por debajo de 12 mmol/L con terapia farmacológica 1
- La aféresis de lipoproteínas es más efectiva que el intercambio plasmático porque remueve solo complejos de alto peso molecular (lipoproteínas) y retiene inmunoglobulinas, albúmina y factores de coagulación 1
- Reduce el riesgo de infección y sangrado comparado con plasmaféresis convencional 1, 5
Monitoreo Durante Fase Aguda
Parámetros Críticos
Triglicéridos:
- La hipertrigliceridemia generalmente se resuelve en 48-72 horas cuando no hay fuente exógena continua de lípidos 1
- Monitoreo frecuente hasta alcanzar niveles seguros 2
Calcio sérico:
- La hipocalcemia ocurre hasta en 25% de pacientes con pancreatitis severa 1
- Niveles de calcio <2 mmol/L son factor pronóstico negativo bien establecido 1
- Monitorear y corregir activamente, ya que los ácidos grasos libres crean complejos FFA-albúmina que secuestran calcio intravascular 1, 2
Glucosa:
- Verificar cada hora hasta estabilización durante infusión de insulina 2
- Evitar descontinuación abrupta de insulina para prevenir hiperglucemia de rebote 2
Manejo a Largo Plazo Post-Episodio Agudo
Modificaciones Dietéticas
Restricción de grasa:
- Reducir grasa dietética a 10-15% de calorías totales para pacientes con triglicéridos ≥1,000 mg/dL 2, 6
- En casos severos, restricción extrema a menos de 5% de calorías totales como grasa hasta que triglicéridos disminuyan por debajo de 1,000 mg/dL 6
Eliminación completa:
Terapia Farmacológica
Primera línea:
- Fibratos (gemfibrozil 600 mg dos veces al día o fenofibrato 54-160 mg diarios) como medicación de primera línea para prevenir pancreatitis 6, 3
- Optimizar control glucémico con insulina si hay diabetes 6
Terapias adicionales:
- Ácidos grasos omega-3 de prescripción (icosapent etil u omega-3 ésteres etílicos) si triglicéridos permanecen elevados a pesar de fibratos 6, 3
- Las estatinas tienen efectos modestos en triglicéridos y no deben usarse solas para hipertrigliceridemia severa 6
Errores Comunes a Evitar
Durante Fase Aguda
- No continuar lípidos en NP durante manejo agudo de pancreatitis por hipertrigliceridemia - esto es contraindicación absoluta 2
- No descontinuar insulina abruptamente (causa hiperglucemia de rebote) 2
- No ignorar o fallar en corregir hipocalcemia, que empeora pronóstico 2
Manejo a Largo Plazo
- Las combinaciones estatina-fibrato aumentan riesgo de miositis y generalmente no se recomiendan a menos que beneficios superen claramente los riesgos 6
- La efectividad de medicamentos reductores de triglicéridos es limitada cuando triglicéridos ≥1,000 mg/dL, haciendo crucial la terapia con insulina y restricción dietética extrema como pasos iniciales 6
- No subestimar la importancia de mantener triglicéridos <500 mg/dL para prevenir recurrencias 3, 4