Infection Pelvienne : Options de Traitement
Maladie Inflammatoire Pelvienne (MIP) - Traitement Recommandé
Pour la MIP légère à modérée en ambulatoire, le traitement de première ligne combine une céphalosporine parentérale (ceftriaxone 250 mg IM en dose unique) PLUS doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours, AVEC ou SANS métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours. 1
Régimes Ambulatoires pour MIP Non-Compliquée
Régime A (Fluoroquinolone):
- Ofloxacine 400 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours OU lévofloxacine 500 mg par voie orale une fois par jour pendant 14 jours 1
- AVEC métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours (fortement recommandé pour la couverture anaérobie) 1
Régime B (Céphalosporine + Tétracycline):
- Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique OU céfoxitine 2 g IM avec probénécide 1 g par voie orale en dose unique 1
- PLUS doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours 1
- AVEC ou SANS métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours 1
Justification du métronidazole: Le métronidazole traite efficacement la vaginose bactérienne, fréquemment associée à la MIP, et fournit une couverture anaérobie essentielle 1. Les directives françaises récentes recommandent systématiquement le métronidazole dans tous les régimes de MIP 2.
Traitement Hospitalier pour MIP Sévère
Régime A (Céphalosporine):
- Céfoxitine 2 g IV toutes les 6 heures OU céfotétan 2 g IV toutes les 12 heures 1, 3
- PLUS doxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures 1, 3
- Continuer pendant au moins 48 heures après amélioration clinique, puis doxycycline orale 100 mg deux fois par jour pour compléter 10-14 jours 1, 3
Régime B (Clindamycine + Aminoglycoside):
- Clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures 1, 3
- PLUS gentamicine dose de charge IV ou IM (2 mg/kg) suivie d'une dose d'entretien (1,5 mg/kg) toutes les 8 heures 1, 3
- Continuer pendant au moins 48 heures après amélioration clinique, puis doxycycline orale 100 mg deux fois par jour pour compléter 10-14 jours 1, 3
Note importante: La clindamycine offre une meilleure couverture anaérobie que la doxycycline et peut être préférée en cas d'abcès tubo-ovarien 1, 3.
Critères d'Hospitalisation
L'hospitalisation est particulièrement recommandée dans les situations suivantes:
- Le diagnostic est incertain ou les urgences chirurgicales (appendicite, grossesse extra-utérine) ne peuvent être exclues 1, 3
- Un abcès pelvien est suspecté 1, 3
- La patiente est enceinte 1, 3
- La patiente est adolescente (observance imprévisible et séquelles potentiellement graves) 1, 3
- Maladie grave ou nausées/vomissements empêchant la prise en charge ambulatoire 1, 3
- Échec du traitement ambulatoire 1, 3
- Suivi clinique dans les 72 heures impossible 1, 3
Suivi et Réévaluation
Les patientes doivent démontrer une amélioration clinique substantielle dans les 72 heures suivant le début du traitement (défervescence, réduction de la sensibilité abdominale, réduction de la sensibilité utérine, annexielle et à la mobilisation cervicale) 1. Les patientes qui ne s'améliorent pas nécessitent généralement une hospitalisation, des tests diagnostiques supplémentaires et une intervention chirurgicale 1.
Prise en Charge des Partenaires Sexuels
Les partenaires sexuels masculins doivent être examinés et traités s'ils ont eu des contacts sexuels avec la patiente dans les 60 jours précédant l'apparition des symptômes 1. Le traitement empirique doit couvrir C. trachomatis et N. gonorrhoeae 1.
Vaginose Bactérienne (VB) - Traitement Distinct
La vaginose bactérienne nécessite un traitement différent de la MIP, bien qu'elle soit fréquemment associée à la MIP:
- Métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours (traitement standard de la VB)
- OU métronidazole gel 0,75% une application intravaginale par jour pendant 5 jours
- OU clindamycine crème 2% une application intravaginale au coucher pendant 7 jours
Distinction critique: La VB est une dysbiose vaginale sans inflammation pelvienne, tandis que la MIP est une infection ascendante des organes reproducteurs supérieurs avec risque de séquelles graves (infertilité, grossesse extra-utérine, douleur pelvienne chronique) 4, 5.
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas arrêter le traitement IV trop tôt avant l'établissement d'une amélioration clinique (minimum 48 heures) 1, 3
- Ne pas omettre la couverture anaérobie dans les régimes de MIP, particulièrement important avec les fluoroquinolones 1
- Ne pas confondre VB et MIP - la VB est un facteur de risque de MIP mais nécessite un traitement moins agressif
- Ne pas négliger le dépistage et le traitement des partenaires pour prévenir la réinfection 1
- Ne pas utiliser de pénicilline seule - le taux d'échec est inacceptablement élevé (53%) comparé aux régimes contenant de la doxycycline (19%) 6