What is the treatment for herpes simplex virus (HSV) skin infections?

Tratamiento del Herpes en Piel

Recomendación Principal

Para infecciones cutáneas por virus herpes simple (VHS), el tratamiento oral con antivirales es la terapia de elección: valaciclovir 500 mg dos veces al día por 5 días para episodios recurrentes, o valaciclovir 1 g dos veces al día por 7-10 días para el primer episodio clínico. 1, 2

Herpes Labial (Herpes Simple Oral)

Tratamiento de Episodios Agudos

• Famciclovir 1500 mg en dosis única es altamente efectivo para herpes labial recurrente 3, 4
• Alternativas incluyen:
  • Valaciclovir 500 mg dos veces al día por 5 días 1, 2
  • Aciclovir 400 mg tres veces al día por 5 días 1, 5
  • Aciclovir 800 mg dos veces al día por 5 días 1

Momento Crítico del Tratamiento

• El tratamiento debe iniciarse durante el período prodrómico o dentro de las primeras 24 horas del inicio de las lesiones para máxima efectividad 1, 2, 6
• El tratamiento retrasado más allá de 72 horas reduce significativamente la eficacia 1, 2
• Los pacientes deben tener medicación disponible para iniciar al primer signo de síntomas 2

Terapia Tópica: Limitaciones Importantes

• El aciclovir tópico es sustancialmente menos efectivo que la terapia sistémica y NO se recomienda 1, 7
• La crema de aciclovir al 5% puede reducir la duración de las lesiones si se aplica muy temprano, pero sigue siendo inferior a la terapia oral 6

Herpes Genital (Infecciones Cutáneas Genitales)

Primer Episodio Clínico

• Valaciclovir 1 g oral dos veces al día por 7-10 días 1, 2
• Alternativas:
  • Aciclovir 400 mg oral tres veces al día por 7-10 días 1, 5
  • Famciclovir 250 mg oral tres veces al día por 7-10 días 1
• El tratamiento puede extenderse si la curación es incompleta después de 10 días 1

Episodios Recurrentes

• Valaciclovir 500 mg oral dos veces al día por 5 días (régimen preferido) 1, 2, 7
• Alternativas:
  • Aciclovir 400 mg tres veces al día por 5 días 1, 7
  • Aciclovir 800 mg dos veces al día por 5 días 1, 7
  • Famciclovir 125 mg dos veces al día por 5 días 1, 7

Terapia Supresiva (≥6 Recurrencias por Año)

• Valaciclovir 1 g oral una vez al día (o 500 mg una vez al día) 1, 7
• Alternativas:
  • Aciclovir 400 mg dos veces al día 1, 7, 8
  • Famciclovir 250 mg dos veces al día 1, 7, 8
• La terapia supresiva reduce las recurrencias en ≥75% y disminuye la diseminación viral asintomática 1, 7
• Después de 1 año de terapia supresiva, considerar la suspensión para reevaluar la frecuencia de recurrencias 1, 7

Herpes Zóster (Culebrilla)

Pacientes Inmunocompetentes

• Aciclovir 800 mg oral cinco veces al día por 7-10 días 5
• El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 72 horas del inicio del exantema, idealmente dentro de las primeras 48 horas 5
• Los pacientes mayores de 50 años muestran mayor beneficio del tratamiento 5

Pacientes Inmunocomprometidos

• Aciclovir intravenoso en dosis altas es el tratamiento de elección para infecciones por VZV en huéspedes comprometidos 3
• La terapia oral debe reservarse para casos leves o para completar la terapia después de respuesta clínica al aciclovir IV 3

Poblaciones Especiales

Pacientes Inmunocomprometidos (No VIH)

• Pueden requerir dosis más altas o cursos más prolongados de antivirales 2
• Aciclovir 400 mg oral tres a cinco veces al día hasta resolución clínica 2
• Para enfermedad grave o complicaciones que requieren hospitalización: aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 horas por 5-7 días 2

Pacientes con VIH

• Famciclovir 500 mg dos veces al día por 7 días para episodios recurrentes de herpes orolabial o genital 1, 2
• Los pacientes infectados por VIH deben ser monitoreados de cerca y pueden requerir cursos más prolongados de terapia 1
• Famciclovir 500 mg dos veces al día ha sido efectivo en reducir recurrencias y diseminación subclínica 1, 2

Pacientes con Insuficiencia Renal

• Ajustar la dosis según el aclaramiento de creatinina 5, 4
• La insuficiencia renal aguda puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal subyacente que reciben dosis más altas de las recomendadas 4
• Los pacientes geriátricos frecuentemente requieren reducción de dosis debido a cambios relacionados con la edad en la función renal 5

Resistencia Antiviral: Consideraciones Críticas

Prevalencia y Factores de Riesgo

• La resistencia al aciclovir permanece baja (<0.5%) en huéspedes inmunocompetentes 3
• En pacientes inmunocomprometidos, las tasas de resistencia son más altas pero aún bajas: aciclovir 7% vs penciclovir 2.1% 3
• Es poco probable que se desarrolle resistencia con uso episódico en pacientes inmunocompetentes 3

Manejo de Infección Resistente al Aciclovir

• Si los síntomas persisten más allá del tiempo esperado de curación, considerar diagnóstico incorrecto, coinfección, infección por VIH, mala adherencia o resistencia antiviral 1, 9
• Para VHS resistente al aciclovir, foscarnet IV es el tratamiento de elección 1, 9
• Foscarnet 40 mg/kg IV tres veces al día o 60 mg/kg dos veces al día por 10 días o hasta resolución completa 9
• Si foscarnet falla, considerar cidofovir IV o cidofovir tópico al 1-3% 9

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Error #1: Uso de Terapia Tópica como Primera Línea

• Nunca usar aciclovir tópico como tratamiento primario - es sustancialmente menos efectivo que la terapia sistémica 1, 7
• La única excepción es la trifluridina tópica para queratoconjuntivitis herpética 10

Error #2: Inicio Tardío del Tratamiento

• El tratamiento después de 72 horas tiene eficacia significativamente reducida 1, 2
• Educar a los pacientes para reconocer síntomas prodrómicos y tener medicación disponible 2

Error #3: No Ajustar Dosis en Insuficiencia Renal

• Siempre verificar la función renal antes de prescribir antivirales 5, 4
• El aclaramiento de creatinina debe guiar el ajuste de dosis para prevenir toxicidad 5, 4

Error #4: Duración Inadecuada del Tratamiento

• Los primeros episodios requieren 7-10 días, no 5 días 1, 2
• Los episodios recurrentes requieren 5 días completos, incluso si las lesiones mejoran antes 1, 7

Consideraciones de Adherencia y Dosificación

• Priorizar regímenes de dosificación que sean más factibles para la adherencia del paciente 1
• Valaciclovir y famciclovir ofrecen dosificación más conveniente que aciclovir pero son más costosos 8
• El aciclovir permanece como una opción efectiva y frecuentemente menos costosa 8
• Las mismas dosis y frecuencias de medicación se recomiendan para infección por VHS-1 como para VHS-2 1

Prevención de Transmisión

• La terapia supresiva puede reducir el riesgo de transmisión a parejas sexuales 1, 7
• Los pacientes deben abstenerse de actividad sexual cuando hay lesiones o síntomas prodrómicos presentes 1, 7
• Se debe fomentar el uso consistente de condones para reducir la transmisión de VHS-2 1
• Los pacientes deben ser conscientes de que la diseminación viral asintomática puede ocurrir, potencialmente llevando a transmisión 7