Tratamiento del Herpes Simple Crónico (Recurrente)
Recomendación Principal
Para el herpes simple crónico con recurrencias frecuentes (≥6 episodios por año), la terapia supresiva diaria es el tratamiento de elección, utilizando valaciclovir 500 mg dos veces al día, aciclovir 400 mg dos veces al día, o famciclovir 250 mg dos veces al día. 1, 2, 3
Opciones de Tratamiento Según el Escenario Clínico
Terapia Supresiva Diaria (Pacientes con ≥6 Recurrencias/Año)
La terapia supresiva reduce la frecuencia de recurrencias en ≥75% y es el enfoque más efectivo para el manejo crónico 1, 4, 3:
Regímenes recomendados:
- Valaciclovir 500 mg vía oral dos veces al día 1, 3
- Aciclovir 400 mg vía oral dos veces al día 1, 2, 3
- Famciclovir 250 mg vía oral dos veces al día 2, 3
- Valaciclovir 1 g vía oral una vez al día (menos efectivo en pacientes con ≥10 episodios/año) 4, 3
Consideraciones importantes:
- La eficacia y seguridad están documentadas hasta por 6 años con aciclovir y 1 año con valaciclovir 4, 3
- Después de 1 año de terapia continua, considere suspender el medicamento para reevaluar la frecuencia de recurrencias, ya que esta tiende a disminuir con el tiempo 1, 4, 3
- La terapia supresiva reduce pero no elimina completamente la eliminación viral asintomática 1, 4, 3
Tratamiento Episódico de Recurrencias
Para pacientes con recurrencias menos frecuentes (<6 episodios/año) o que prefieren tratamiento episódico 3:
Regímenes de 5 días:
- Valaciclovir 500 mg vía oral dos veces al día por 5 días 2, 3
- Aciclovir 400 mg vía oral tres veces al día por 5 días 1, 2, 3
- Aciclovir 800 mg vía oral dos veces al día por 5 días 2, 3
- Famciclovir 125 mg vía oral dos veces al día por 5 días 2, 3
Momento crítico del tratamiento:
- El tratamiento episódico es más efectivo cuando se inicia durante el pródromo o dentro de 1 día después del inicio de las lesiones 3
- Iniciar el tratamiento dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas es crucial para la efectividad óptima 2
Primer Episodio Clínico (Para Referencia)
Si está tratando un primer episodio, los regímenes son de 7-10 días 1, 2:
- Aciclovir 400 mg vía oral tres veces al día por 7-10 días 1, 2
- Valaciclovir 1 g vía oral dos veces al día por 7-10 días 1, 2
- Famciclovir 250 mg vía oral tres veces al día por 7-10 días 1, 2
Poblaciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos (incluyendo VIH)
Los pacientes con VIH requieren dosis más altas para terapia supresiva:
- Valaciclovir 500 mg vía oral DOS veces al día (no una vez al día como en inmunocompetentes) 1, 4
- Aciclovir 400 mg vía oral 3-5 veces al día hasta resolución clínica 2
- Famciclovir 500 mg dos veces al día ha demostrado efectividad en reducir recurrencias 2
Consideraciones adicionales:
- Los regímenes de tratamiento corto (1-3 días) NO deben usarse en pacientes con VIH 1
- La terapia debe continuarse hasta que las lesiones hayan sanado completamente 1
- Sospeche resistencia a aciclovir si las lesiones no comienzan a resolverse dentro de 7-10 días 1, 4
Enfermedad Severa
Para infecciones severas que requieren hospitalización 2:
- Aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 horas por 5-7 días o hasta resolución clínica 2
- Monitoreo de función renal y ajuste de dosis necesario al inicio y una o dos veces por semana durante el tratamiento 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Errores Frecuentes:
Usar terapia tópica con aciclovir: Es sustancialmente menos efectiva que la terapia oral sistémica y su uso está desaconsejado 1, 2, 3
Retrasar el tratamiento más allá de 72 horas: Reduce significativamente la efectividad del tratamiento episódico 2, 3
No ofrecer terapia supresiva a pacientes con recurrencias frecuentes: La opción de terapia supresiva debe discutirse con cada paciente infectado con HSV-2 1
Usar regímenes de tratamiento corto en pacientes inmunocomprometidos: Estos pacientes requieren cursos más prolongados 1
No considerar resistencia a aciclovir: Si las lesiones no mejoran en 7-10 días, obtenga cultivo viral y pruebas de susceptibilidad 1, 4
Manejo de Falla Terapéutica:
Si hay sospecha de resistencia a aciclovir:
- El tratamiento de elección es foscarnet IV 1
- Alternativas tópicas para lesiones en superficies externas: trifluridina, cidofovir, o imiquimod (pueden requerir aplicación prolongada de 21-28 días o más) 1
Monitoreo Durante la Terapia
- No se requiere monitoreo de laboratorio en pacientes que reciben terapia episódica o supresiva, a menos que tengan insuficiencia renal sustancial 1, 2, 4
- Para pacientes con aciclovir IV en dosis altas, monitoree la función renal al inicio y una o dos veces por semana 1
- La púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico se ha reportado con valaciclovir en dosis altas (8 g/día) pero no con las dosis usadas para infección por HSV 1, 4
Consejería al Paciente
Los pacientes deben entender que 1, 3:
- El herpes genital es una enfermedad viral recurrente sin cura 1, 3
- Los antivirales controlan los síntomas pero no erradican el virus latente ni afectan el riesgo de recurrencias después de suspender el medicamento 1
- La eliminación viral asintomática puede ocurrir, permitiendo la transmisión incluso sin lesiones visibles 1, 3
- Deben abstenerse de actividad sexual cuando hay lesiones o síntomas prodrómicos 1, 3
- El uso de condones debe fomentarse durante todas las exposiciones sexuales con parejas nuevas o no infectadas 1, 3