Manejo del Patrón de Brugada Tipo III
El patrón de Brugada tipo III (elevación del ST en silla de montar) NO es diagnóstico de síndrome de Brugada y no requiere tratamiento específico, pero sí requiere evaluación adicional con prueba de provocación farmacológica para determinar si existe un patrón tipo I subyacente. 1
Clasificación y Significado Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de Brugada requiere exclusivamente un patrón tipo I (elevación del ST con morfología en cúpula ≥2 mm en una o más derivaciones precordiales derechas V1 y/o V2), ya sea espontáneo o inducido por bloqueadores de canales de sodio. 1
- El patrón tipo III por sí solo NO establece el diagnóstico de síndrome de Brugada 1
- La colocación de electrodos en el segundo, tercer o cuarto espacio intercostal mejora la detección del patrón tipo I 1, 2
Evaluación Recomendada para Patrón Tipo III
Prueba de Provocación Farmacológica
Se debe considerar una prueba de provocación con bloqueadores de canales de sodio (ajmalina, flecainida, procainamida o pilsicainida) en pacientes con patrón tipo III que presenten: 1, 3
- Síntomas sugestivos (síncope, paro cardíaco abortado)
- Historia familiar de síndrome de Brugada
- Historia familiar de muerte súbita antes de los 40 años
La prueba debe terminarse inmediatamente si se desarrollan: 1
- Arritmias ventriculares
- Ensanchamiento marcado del QRS
- Aparición de patrón tipo I
Estratificación de Riesgo Si Se Confirma Patrón Tipo I
Indicaciones Clase I para DAI (Desfibrilador Automático Implantable)
El DAI está indicado en pacientes con síndrome de Brugada confirmado que: 1, 3
- Son sobrevivientes de paro cardíaco abortado
- Tienen taquicardia ventricular sostenida documentada
Indicaciones Clase IIa para DAI
Se debe considerar el DAI en pacientes con patrón tipo I espontáneo Y antecedente de síncope. 1, 2
Los pacientes con patrón tipo I espontáneo y síncope tienen un riesgo 6 veces mayor de paro cardíaco comparado con pacientes asintomáticos. 2
Pacientes Asintomáticos con Solo Patrón Inducido
Los pacientes asintomáticos con patrón tipo I únicamente inducido por fármacos tienen bajo riesgo y no requieren terapia crónica, solo observación y modificaciones del estilo de vida. 1, 3, 2
Modificaciones del Estilo de Vida (Todos los Pacientes con Diagnóstico Confirmado)
Se recomiendan las siguientes medidas en TODOS los pacientes con síndrome de Brugada confirmado: 1, 3
- Evitar medicamentos que inducen elevación del ST (consultar www.brugadadrugs.org) 1
- Evitar consumo excesivo de alcohol y comidas copiosas 1, 3
- Tratamiento agresivo y temprano de la fiebre con antipiréticos (la fiebre es un desencadenante importante de fibrilación ventricular) 1, 3, 2
Opciones Terapéuticas Alternativas
Quinidina
La quinidina debe considerarse en: 1, 3
- Pacientes que califican para DAI pero tienen contraindicación o lo rechazan
- Pacientes con tormentas eléctricas o choques recurrentes del DAI
- Pacientes que requieren tratamiento para arritmias supraventriculares
La quinidina reduce la inducibilidad de fibrilación ventricular durante estimulación ventricular programada. 3
Ablación con Catéter
La ablación epicárdica puede considerarse en pacientes con: 1, 3
- Historia de tormentas eléctricas
- Choques apropiados repetidos del DAI
La ablación de áreas anormales de activación tardía epicárdica en el ventrículo derecho puede suprimir arritmias ventriculares recurrentes, aunque la experiencia es limitada. 1, 3
Consideraciones Especiales
Pronóstico Según Presentación
La incidencia anual de eventos arrítmicos varía significativamente: 3, 2
- 13.5% por año en pacientes con historia de paro cardíaco súbito
- 3.2% por año en pacientes con síncope
- 1% por año en pacientes asintomáticos
El patrón tipo I espontáneo tiene peor pronóstico que el patrón inducido solo por fármacos. 2
Pruebas Genéticas
Las pruebas genéticas pueden ser útiles para el tamizaje en cascada de familiares, pero el estado genotípico NO se correlaciona con el riesgo de eventos adversos y no debe guiar las decisiones de tratamiento. 1, 2
- Las variantes de SCN5A representan aproximadamente 20-30% de los casos 1, 2
- Una prueba genética negativa NO excluye el diagnóstico 1
Advertencias Importantes
- El patrón electrocardiográfico es transitorio y variable - puede fluctuar entre normal y anormal, por lo que pueden ser necesarios ECG seriados 2
- La fiebre puede desenmascarar agudamente el patrón y predisponer a paro cardíaco 1, 2
- En pacientes pediátricos, el patrón tipo I espontáneo y los síntomas al diagnóstico son predictores de eventos arrítmicos potencialmente mortales 4