What are the recommended medications for an 11-year-old child with ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) and insomnia?

Medicações Recomendadas para TDAH e Insônia em Crianças de 11 Anos

Para uma criança de 11 anos com TDAH e insônia, recomenda-se iniciar medicação estimulante aprovada pelo FDA para o TDAH (preferencialmente metilfenidato) combinada com intervenções comportamentais para o sono, adicionando melatonina se a insônia persistir após otimização do tratamento do TDAH. 1, 2

Abordagem do TDAH em Crianças de 6-11 Anos

Medicações de primeira linha para TDAH:

• Estimulantes são a primeira escolha com a evidência mais forte para crianças de 6-11 anos, particularmente metilfenidato 1, 2
• A força da evidência segue esta ordem: estimulantes > atomoxetina > guanfacina de liberação prolongada > clonidina de liberação prolongada 1, 2
• Formulações de liberação prolongada permitem individualização do tratamento e podem minimizar problemas de sono ao evitar doses vespertinas 1
• Terapia comportamental administrada por pais/professores deve ser combinada com medicação, preferencialmente ambas 1, 2

Manejo da Insônia Comórbida

Avaliação Inicial Essencial

• Avaliar se a insônia é pré-existente ou induzida pela medicação do TDAH antes de iniciar tratamento 3, 4
• Investigar distúrbios específicos do sono: insônia comportamental, apneia do sono, síndrome das pernas inquietas 3, 5
• Verificar comorbidades psiquiátricas que podem causar insônia 3, 6

Estratégia de Tratamento da Insônia

Primeira linha - Intervenções comportamentais:

• Higiene do sono é a primeira opção de tratamento para insônia em crianças com TDAH 3, 7, 5
• Implementar rotinas de sono estruturadas, ambiente adequado, e modificações comportamentais 7, 5
• Evidência crescente suporta eficácia das intervenções de higiene do sono em crianças com TDAH 7

Segunda linha - Ajustes na medicação do TDAH:

• Se a insônia surgir após iniciar estimulantes, considerar: ajustar dose, mudar horário de administração, ou trocar formulação 3, 4
• Atomoxetina é uma alternativa apropriada quando estimulantes causam insônia significativa, pois é não-estimulante com efeitos "24 horas" 1, 8, 3
  • Dose inicial: 0,5 mg/kg/dia, aumentar após mínimo de 3 dias para dose-alvo de 1,2 mg/kg/dia 8
  • Dose máxima: 1,4 mg/kg ou 100 mg (o que for menor) 8
• Guanfacina de liberação prolongada é outra opção quando há insônia comórbida, com propriedades sedativas 1, 3, 6

Terceira linha - Farmacoterapia para insônia:

• Melatonina é a medicação com maior evidência para insônia em crianças, embora não aprovada pelo FDA para insônia pediátrica 1, 3, 6
• Dose típica: 1-6 mg, administrada 30-60 minutos antes de dormir 1
• Melatonina demonstrou melhorar latência do sono, duração, e resistência ao deitar em estudos controlados 1
• Segura e bem tolerada, com melhora também em comportamento diurno e estresse parental 1
• Clonidina ou guanfacina podem ser adicionadas ao tratamento estimulante quando há insônia persistente, devido aos efeitos sedativos 1, 6

Algoritmo de Decisão Clínica

1. Iniciar tratamento do TDAH com estimulante (metilfenidato) + terapia comportamental 1, 2
2. Simultaneamente implementar higiene do sono rigorosa 3, 7, 5
3. Se insônia persistir após 2-4 semanas:
   • Ajustar horário/dose do estimulante para evitar efeito vespertino 3, 4
   • Adicionar melatonina 1-3 mg, 30-60 minutos antes de dormir 1, 3
4. Se insônia continuar grave:
   • Considerar trocar para atomoxetina (especialmente se insônia é severa) 1, 8, 3
   • Ou adicionar guanfacina/clonidina ao estimulante 1, 3, 6
5. Reavaliar em 2-4 semanas após qualquer mudança 1, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não iniciar tratamento para insônia sem primeiro otimizar o tratamento do TDAH - a insônia pode melhorar com controle adequado dos sintomas de TDAH 3, 5
• Não assumir que estimulantes sempre causam insônia - alguns estudos mostram que o tratamento adequado do TDAH pode melhorar o sono 4
• Não usar medicações off-label (anti-histamínicos, antipsicóticos, trazodona) como primeira linha sem tentar intervenções comportamentais e melatonina 6
• Não esquecer de investigar distúrbios primários do sono (apneia, síndrome das pernas inquietas) que requerem tratamento específico 3, 5
• Monitorar efeitos adversos dos estimulantes (apetite, pressão arterial, pulso, peso) regularmente 1, 2

Considerações Especiais

• Intervenções educacionais e suporte escolar são parte essencial do plano de tratamento 1, 2
• A preferência da família é essencial para determinar o plano de tratamento e melhorar aderência 1, 2
• Seguimento deve ocorrer em 2-4 semanas após iniciar tratamento, com benefícios esperados dentro de 4 semanas 1, 3
• A maioria dos efeitos adversos no sono são leves e melhoram com o tempo 4